ターミナルケアマネジメント加算の算定用件についてはこちら
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ターミナルケアマネジメントの算定をする場合に
本人や家族の同意を得ることが必須になっている
方法としては
・重要事項説明書に追記する
の二つの方法がある
厚生労働省の解釈基準を見ても同意書を得る事までは触れられていない
しかし、保険者によっては同意書を取ることを求められる可能性もあるため
同意書の見本様式（雛形）を作成した
このままコピペしてWordに張り付けるか
必要な内容を事業所で使用している重要事項説明書に追記するか
自由に活用してもらいたい
同意書
私は、貴事業所が提供するターミナルケアマネジメントについての説明を受けましたが、私どもの意向に沿ったものであり、下記の内容を確認し同意いたします。
① ターミナル期に担当ケアマネジャーが通常よりも頻回に訪問すること
② 担当ケアマネジャーが状態変化やサービス変更の必要性を把握すること
③ 把握した心身の状況等の情報を記録すること
④ 把握した心身の状況等を主治の医師等やケアプランに位置付けた居宅サービス事業者へ提供すること
⑤ 必要に応じて主治医等に病状等に関する指示をうけること
〇〇居宅介護支援事業所 管理者 殿
平成 年 月 日
利用者 住 所
家 族 住 所
（続 柄）
| ターミナルケアマネジメント加算 算定チェックシート |
|---|
| □ターミナルケアマネジメントを受けることの同意を利用者から得ていますか？
□ターミナルケアマネジメント加算の体制について保険者に届け出をしていますか？ □24時間連絡できる体制を確保していますか？ □24時間体制の中で、必要に応じて居宅介護支援を提供できる体制を整備していますか？ □在宅で死亡した利用者ですか？ □利用者対して、その死亡日及び死亡日前14日以内に２日以上、利用者又はその家族の同意を得て、当該利用者の居宅を訪問していますか？ □利用者の心身の状況等を記録し、主治の医師及び居宅サービス計画に位置付けた居宅サービス事業者に提供していますか。 |
