ケアマネ文例・記入例集

施設介護支援経過記録(第6表)文例・記入例

施設介護支援経過記録(第6表)の文例・記入例です

・記録の書き方がよくわからない・・・
・文例・記入例を参考にして効率的に書きたい!
・監査や実地指導で指摘を受けないようにしたい!

そんな悩めるケアマネの為に場面ごとでまとめています
今後随時更新していきます!

初回面談・インテーク

初回面談
【初回面談実施】
利用者宅(入所予定者)を訪問し、介護支援専門員証の提示を行い、自己紹介をした後にインテーク面接およびアセスメントを実施する。利用者の主訴及び家族の希望、身体状況や介護力、生活環境等についてアセスメントを実施する。
(アセスメント面接を実施することについてその趣旨を説明し、同意を得た。)
【病院での面談実施】
〇〇病院の病室を訪問し、介護支援専門員証の提示、自己紹介をした後にインテーク面接およびアセスメントを実施する。利用者の主訴及び家族の希望、身体状況や介護力、病状、生活環境等についてアセスメントを実施する。
(アセスメント面接を実施することについてその趣旨を説明し、同意を得た。)
【病院での情報収集実施】
〇〇氏が入所されている施設ケアマネジャーである事を伝えたうえで、〇〇病院のスタッフ〇〇氏より医療情報を聴取する。病状、退院の見込み、リハビリ計画、退院前カンファレンスの日程などの確認を行った。
※詳細は別紙参照
【介護保険被保険者証の確認】
入所者および家族の同意を得て、被保険者証の内容(要介護度、有効期間、審査会の意見欄、給付制限等)を確認した。
【介護保険負担割合証の確認】
入所者および家族の同意を得て、負担割合認定証を確認した。(○割負担)
【負担限度額認定証の確認】
入所者および家族の同意を得て、負担限度額認定証を確認した。(○段階)
契約時
【契約について】
サービス利用開始にあたり、契約書および重要事項説明書等について入所者本人及び家族に説明し、同意の署名・捺印を頂き交付した。
【契約書 口頭同意】
家族が遠方にいるため、入所開始にあたり契約書および重要事項説明書等の内容について、文書での同意が困難なため、電話にて同内容を説明し口頭で同意を得た。後日面談してあらためて文書で説明する予定。(※本人は認知症があり契約内容等について理解できない)
【契約について】※家族の代理署名
サービス利用開始にあたり、契約書および重要事項説明書等について、代理で家族に説明したのちに、同意の署名・捺印を頂き文書を交付する。(※本人は認知症があり契約内容等について理解できないため家族に代理で署名をもらう)
【重要事項説明書の変更同意について】
令和〇年〇月の介護報酬改定に伴い利用料が変更となったため、重要事項説明書の変更同意書を用いて、入所者本人及び家族に説明し、同意の署名を頂き交付する。
【個人情報の同意】
入所者及び家族等の個人情報の取り扱いについて、その利用目的、第三者への提供等の説明をした後、文書により同意を得た。※個人情報同意書参照
【金品収受の禁止】
介護保険法において、入所者や家族等からの施設に対する金品(心付け・進物)の収受は固く禁止されていることについて説明し理解を求めた。
【認定調査票および主治医意見書の同意】
要介護認定調査票および主治医の意見書がケアプランを作成するうえで必要であることについて説明を行い、保険者より情報提供を受けることの同意を入所者及び家族から得た。

アセスメント

アセスメント
【アセスメント実施】 
入所者の居室において入所者及び家族と面接し、アセスメントの趣旨を十分に説明し、理解・同意を得た後、ケアプラン原案作成のためのアセスメントを実施する。 ※内容はアセスメントシート参照
【多職種によるアセスメント実施】
介護職、看護職、栄養士、リハビリ職がそれぞれの専門的な立場からアセスメントを実施し、協働で課題分析を行った。
【入院先でのアセスメント実施】 
入院中の医療機関において、退院に向けてのアセスメントを実施する。 本人、家族及び医療機関のスタッフから聞き取りを行う。※内容はアセスメントシート参照
【新型コロナウイルスによる簡易アセスメント】
アセスメント訪問の予定であったが、現在施設側(病院側)から感染症拡大防止措置による面会制限が設けられている。入居者及び家族と協議の上、利用者との距離を保ちつつ、短時間での面談で対応することについて同意を得て、その後アセスメントのための面談を実施した。
【新型コロナウイルスによる電話アセスメント】
アセスメント訪問の予定であったが、現在施設側(病院側)から感染症拡大防止措置による面会制限が設けられている。入居者、家族及び施設側と協議の上、電話での聞き取りによってアセスメントを実施することになった。(※面談によるアセスメントは入居後に行う予定)

ケアプラン同意

ケアプラン同意
【ケアプラン交付:本人】
入所者及び家族に対して施設サービス計画等(1~4表)について説明し、同意の署名を頂き交付した。
【ケアプラン交付:各専門職種】
各職種(担当者)に対して施設サービス計画等(1~4表)について説明し交付した。
【ケアプラン交付:メール】
入居者の家族に対してメールでケアプラン内容を説明し、そのやり取りにおいて同意を確認した。
※ケアプランについては電磁的記録に変換した媒体をメールに添付して送付した。

サービス担当者会議

サービス担当者会議
【サービス担当者会議実施】 
〇〇のためのサービス担当者会議を実施する。入所者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、ケアプランの原案内容について、各専門職から専門的な意見を求めケアプランに反映させた。
※詳細は担当者会議の要点(第5表)参照
【サービス担当者会議の日程調整】 
〇〇のためのサービス担当者会議について日程調整を行う。
(〇月〇日 〇時から開催予定)参加者       不参加者
【軽微な変更のためサービス担当者会議を実施せず】
施設サービス計画書の内容について変更の必要性があったが、利用者の状態に大きな変化が見られず、軽微な変更に該当すると判断したため、入所者及び家族、各職種にその旨を説明したところ合意を得られたので、サービス担当者会議は行わないこととする。
※詳細は別紙参照
【サービス担当者会議の要点(第5表)配布】
サービス担当者間で情報共有と意識統一を行う観点から、サービス担当者会議の要点(第5表)を配布した。
※詳細は別紙参照
【サービス担当者会議開催中止※感染症拡大防止のため】
サービス担当者会議の開催について、感染症の拡大を防ぐ観点から、電話及びメール、FAXを使用して、施設サービス計画書についての意見交換および情報共有を行った。
※詳細は別紙参照
※根拠:介護保険最新情報Vol.773 問9
【サービス担当者会議開催中止※感染症拡大防止のため】
感染症の拡大を防ぐ観点から、利用者の状態に大きな変化が見られず、ケアプランの変更内容が軽微であると認められるため、サービス担当者会議の開催は中止とした。
※根拠:介護保険最新情報Vol.773 問9
オンラインでのサービス担当者会議開催 ※令和3年度改定
【オンラインにてサービス担当者会議実施】
〇〇のためのサービス担当者会議をオンラインで開催することについて、あらかじめ入所者及び家族の同意を得たうえで実施した。
会議にて利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、ケアプランの原案内容について、担当者から専門的な見地からの意見を求め調整を図った。
※詳細は担当者会議の要点(第5表)参照
※オンラインでの開催について個人情報の取り扱いを充分配慮したうえで実施した。
【オンラインでサービス担当者会議を開始することの承諾】
〇〇のためのサービス担当者会議をオンラインで開催することについて、入所者及び家族に説明を行い同意を得た。

モニタリング

モニタリング
【モニタリング実施 入所者】
入所者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居室において本人と面談し、モニタリングを実施する。
※目標の達成状況、サービスの利用状況、満足度等はモニタリングシート参照
【モニタリング実施 家族】
施設サービス計画書の内容について家族の意向等を確認するため、家族と面談しモニタリングを実施する。
※詳細はモニタリングシート参照
【モニタリング実施 各担当者】
各職種に対して本人の状況やケア目標の達成状況等について確認する。※詳細はモニタリングシート参照
【モニタリング結果】
入所者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題(生活ニーズ)は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続していく必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。

退院時連携

退院時連携
【職員との面談】 
〇〇病院の××氏と面談し、退院後の生活に必要な情報提供を受ける。
【退院前カンファレンス】 
〇〇病院の退院前カンファレンスに参加し、退院後の生活に必要な情報提供を受ける。
日時 〇年〇月〇日 〇〇:〇〇~〇〇:〇〇
場所 〇〇病院カンファレンスルーム
出席者
検討した項目
①本人・家族の希望確認
②入院期間中の病状と退院までの治療方針、退院後の通院の必要性、予後予測について
③再入院の可能性の有無、再入院を判断する状況や基準
④ケアプランの内容と各職種の役割分担の確認

検討内容
①本人及び家族の意見
②入院期間中および退院後のことについて病院スタッフより説明あり
③再入院の可能性の有無、再入院を判断する状況や基準について病院スタッフより説明あり
④ケアプラン内容についての詳細確認・役割分担の確認

【退院時看護サマリー受領】 
〇〇病院スタッフより、入所者の退院時看護サマリーを受領し、情報提供を受ける。
【退院時リハビリサマリー受領】 
〇〇病院スタッフより、入所者の退院時リハビリサマリーを受領し、情報提供を受ける。

要介護認定関係

要介護認定関係
【介護保険の更新申請手続き】
介護保険証の有効期間満了に伴い、本人及び家族からの申請代行の依頼を受け介護保険更新申請を行う。
【介護保険の区分変更申請手続き】
介護保険証の認定結果と現在の状態に乖離があるため、本人及び家族の要請を受け、介護保険区分変更申請を行う。
【介護認定訪問調査の実施】
入所者の居室にて要介護認定調査を実施する。
【介護認定訪問調査の立ち合い】
入所者の居室にて、要介護認定調査が実施される。本人及び家族からの強い要望があった為、調査に立ち会う。※必要に応じて情報を提供した。
【主治医意見書の依頼】
介護保険申請に伴い、主治医意見書の提出依頼が保険者より届くことを医師に伝える。
要介護認定(新型コロナウイルス感染症の臨時的対応)
新型コロナウイルス感染症の影響で医療機関(介護施設)が面会禁止の措置をとっており、認定調査ができないため、要介護認定(要支援認定)の有効期間が12ヶ月延長となった。
根拠:令和2年4月7日厚生労働省老健局発出(新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取扱いについて)
介護保険認定調査について、入所者から『自分は基礎疾患があり新型コロナウイルスに感染すると重篤な病状になるかもしれないので、訪問による認定調査は控えてほしい』との申し出があった。保険者に問い合わせ、従来の認定有効期間から新たに12ヶ月ほど期間を合算できることを確認する。
根拠:令和2年4月7日厚生労働省老健局発出(新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取扱いについて)