ケアマネ文例・記入例集

介護予防ケアプラン記入例・文例(総合的課題)

介護予防サービス支援計画書(予防ケアプラン)総合的課題
事例集(140事例)

①リハビリ・運動機能向上が必要

リハビリ

  • 身体機能を維持していくため毎日のリハビリを継続していく必要がある。定期受診・服薬管理を行うことで在宅生活を維持継続することができる。

廃用・筋力低下

  • 最近では体を動かす機会が減少してきており、少しの段差につまずくことも多くなった。今後さらに機能低下が危惧される。活動領域を広げ運動機能の向上を図る必要がある。
  • 下肢筋力の低下によりふらつくことが多いので、転倒する危険性がある。体を動かす機会を増やし、筋力の向上を図る必要がある。
  • 日常生活全般にわたり自立しているが、年々活動量が減少してきており、現状の生活を継続すると廃用が進み出来ないことが増えていく危険性がある。
  • 日常生活全般にわたり自立しているが、今後筋力や体力が低下していくのではないかと不安に思っている。
  • 外出や体を動かす機会を多く持ち、下肢筋力や生活に対する意欲の低下を予防する。
  • 体力や筋力の低下を予防し、以前のように友人や知人と少しでも多く関わるようにする。

骨折

  • 胸腰椎圧迫骨折・胸部圧迫骨折のため、治療およびリハビリ目的で入院していた。そのため、歩行時には痛みを伴い、筋力低下による転倒の危険性もある。継続的にリハビリすることで、転倒防止を図り安全な移動が可能となる。
  • 骨粗鬆症により、腰痛や膝痛が続いており、起居動作や歩行が不安定である。リハビリの実施や生活環境を整備することで、安全な生活を維持することができる。
  • 自宅で転倒し大腿骨頸部を骨折し入院。その後、下肢筋力の低下が見られ、起き上がり・床からの立ち上がり困難となり、また歩行時はふらつき転倒の危険性がある。今後も継続的にリハビリすることで、転倒防止を図り安全な移動が可能となる。
  • 自宅で転倒し大腿骨頸部を骨折し入院。その後、下肢筋力の低下が見られ、歩行が不安定となった。運動機能の向上のため活動量を増やしていく必要がある。
  • 腰椎圧迫骨折による痺れや痛みがあり、活動量の減少や筋力・体力の低下がみられる。外出の機会も減ってきており、今後さらなる機能低下が危惧される。
  • 転倒による骨折のため腰痛・膝痛が出現。現在も日常的に痛みの症状が現れ、本人のQOL(生活の質)が著しく低下している。起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒することもしばしばある。運動機能の向上と安全に生活できる環境を整えていく必要がある。
  • 慢性心不全の為、短距離の歩行は可能だが長時間の歩行は困難である。身体的な負担と痛みから、外出に対して消極的になり、閉じこもりになる可能性もある。

②他者との交流 外出機会確保が必要

外出機会確保

  • 外出は通院のみで、タクシーを利用し外出している。自宅で過ごすことが増えてきており、交流の機会が減少している。
  • 下肢筋力が低下し、すり足歩行の為、バランスを崩して転倒の危険性があるため、外出する機会は減少傾向にある。
  • 膝痛があり歩行が不安定で転倒の危険性があるため、最近では外出する機会が減少してきている。
  • 心疾患があり、血圧の変動による頭痛やめまいの症状があるため、歩行や玄関の段差昇降の際にふらつきがあり、外出することに消極的になっている。
  • 事故の後遺症による肩の痛みや下肢の筋力低下があり、歩行や玄関の段差昇降時に痛みやふらつきがあり危険である。そのため、外出することに消極的になっており、筋力や体力、意欲の低下が危惧される。
  • 骨粗鬆症により、腰痛や膝痛が続いており、段差昇降や歩行が不安定であるため、外出する機会が減少してきている。
  • 転倒による骨折のため腰痛・膝痛があり、歩行が不安定であるため、外出機会は減少傾向にある。
  • 筋力低下により玄関上がり框の段差に転倒する危険性があり、外出することに消極的になっている。
  • 腰部、胸部圧迫骨折により痺れと痛みがあり、立ち上がりと歩行が不安定であるため、外出の機会が減少傾向にある。
  • 関節リウマチにより両下肢の可動域に制限があり、靴を脱ぎ履きする際、不安定になり危険である。外出する際の安全確保が必要である。
  • 脳血管障害による麻痺があり、段差昇降と移動は見守りを要するため、安全に外出できる環境を整備する必要がある。
  • 麻痺からくる可動域制限により転倒のリスクが大きいため、外出することに消極的になっている。
  • 下肢筋力の低下が見られ、立ち上がりが不安定で転倒の危険性があるため、外出機会が減少傾向にある。
  • 時間帯により身体状況が大きく変動する為、調子が悪い時には歩行と立ち上がりが不安定で危険である。外出時においても安全に移動できる手段を検討する必要がある。
  • 下肢筋力の低下が見られ、玄関から屋外までフリーハンドで移動することは困難である。安全に外出できる環境を整える必要がある。
  • 腰の痛みと痺れがあり玄関から屋外まで支え無しで移動することは困難であるため、外出の障害となっている。
  • 膝に痛みを抱えており、すり足歩行で数センチの段差にもつまずいて危険であるため、安全に外出できる環境を整える必要がある。
  • パーキンソン病による振戦と小刻み歩行、前傾姿勢となり玄関での立ち座りは危険なため、安全に外出できる環境を整える必要がある。
  • 歩行器を使用すれば歩行は可能であるが、すぐに疲れてしまうので、休みながら歩行している。長距離歩行はできないため、外出時には介助が必要である。
  • 地域の行事やイベントに参加することで、親しい友人と関わり、楽しみを見つけることで生きがいや役割を持って生活する。

他者との交流

  • 生活していくうえでの楽しみが少なく、日々の活動量や意欲が低下してきている。
  • 独り暮らしで人と関わることが少なく、日常生活全般にわたり意欲が低下してきている。
  • 病院受診の時以外は外出をしていない。耳が遠いため、ほとんど会話をすることなく、社会との関わりが少ない。
  • 徐々に外出する機会が減ってきており、一人で過ごす時間が多くなっている。他者との関わりも少なくなってきている。
  • 外出して、知り合いや友人と話す機会は少なくなってきており、社会参加をする機会もほとんどない。
  • 筋力低下や痛みにより外出や交流の機会は減っている。閉じこもりになってはいけないという思いは持っている。
  • 外出されることが好きで、それを生きがいとしている。外出の機会が減ってくると、生活に対する意欲が低下していく可能性がある。
  • 引越ししてから他者との交流機会が極端に減少し、心身機能の低下が危惧される。
  • 趣味活動や他社との交流機会がほとんどなく、意欲低下による閉じこもりが危惧される。
  • 以前やっていた趣味活動も今では全くしなくなっており、意欲や気力の低下により心身機能の低下が危惧される。
  • 難聴や構音障害によりコミュニケーションが難しくなってきており、他者との交流機会も徐々に減っている。

コミュニケーション

  • かなりの難聴で耳元でかなり大きな声で言っても聞こえないため、コミュニケーションをとることが難しい。
  • 補聴器をつけているが、普通の声で話すと聞き間違えが多く、コミュニケーションをとりにくい。

③住環境の整備が必要

筋力低下 腰痛 膝痛等

  • 両下肢の筋力低下が著しく転倒のリスクが高いが、ほぼ毎日通院等で外出をしなければならない。内股すり足歩行で長距離の移動は大きな負担となっている。安全に移動できる手段の確保が必要である。
  • 両下肢の筋力低下と心肺機能が低下しているので、フリーハンドでの歩行は出来ず、転倒の危険性も高い。安全に移動できる手段の確保が必要である。
  • 両下肢痛や腰痛、骨粗鬆症の既往あり。また下肢筋力の低下も著しく、常に転倒のリスクを伴っている。『日常生活のことは出来る限り自分で行いたい』という本人の強い思いがあり、今後も通院や買い物などは自分で行い、活動領域を狭めないようにする必要がある。
  • 日により、また時間帯により身体状況が大きく変動する為、調子が悪い時には起き上がりがスムーズに出来ないことがある。夜間トイレに行く際も、起き上がりができずに失禁することが増えており、本人にとっても介護者にとっても大きな負担となっている。安全に室内を移動できる環境整備の必要がある。
  • 現在は、フリーハンドで歩行はできているものの、体調不良時は歩行にふらつきが見られ危険である。安全に移動できるように環境を整えていく必要がある。

脳梗塞

  • 脳梗塞による麻痺や痛み及び筋力の低下がある為、歩行時に転倒の危険性がある。
  • 脳梗塞後遺症による軽度の右麻痺があり、歩行状態が不安定で、体力的にも長時間の歩行が困難である。買い物や通院などの外出時には、安全に移動できる手段を検討する必要がある。

パーキンソン病

  • パーキンソン病により前傾姿勢で、小刻み歩行であるため転倒の危険性が高い。
  • パーキンソン病による振戦やすり足歩行により、移動時に転倒リスクが高い。また時間帯によるオン・オフ現象があり、常に状態にあった移動手段を確保する必要がある。
  • 円背があり、両手を膝についてバランスをとりながら歩行しているが、長距離の歩行は困難な状況である。安全に移動できる手段を確保する必要がある。

リウマチ

  • 関節リウマチにより両下肢のこわばりが著しく、また可動域の制限があり、歩行状態が不安定である。季節や時間帯によって症状の増悪があり、日常生活に支障をきたしている。在宅生活や自立に対する強い思いがあり『通院や買い物は自分で行いたい』と望んでいる。しかし、公共交通機関が少ない地域環境のである為、外出するには安全に移動できる手段が必要である。
  • 関節リウマチにより両下肢の可動域に制限がある。そのため、床からの立ち上がりの際に痛みを伴い、転倒の危険性もある。安全に起居動作が行えるように環境を整えていく必要がある。
  • 両膝変形性膝関節症・リウマチ等により疼痛があり、本人も痛みによる転倒の危険性を不安に思っている。本人の負担を軽減し安全に生活できる環境を整備していく必要がある。
  • 変形性膝関節症にて歩行が困難。下肢の筋力低下もあり、屋外の歩行時、小刻み歩行になり転倒の危険性が高い。膝の痛みにより、ゆっくりでなければ歩行できず、長距離歩行は困難。
  • 変形性膝関節症により関節の可動域に制限がある。またしびれや痛みもあり、移動時に転倒の危険性が高い。移動行為以外における自立度は高く、本人のQOLの向上、活量範囲の拡大、安全な移動のための支援が必要である。
  • 変形性膝関節症のため膝に痺れと痛みを有する。そのためバランスを崩して転倒の危険性もある。移乗・移動動作の際に、膝への負担と転倒リスクを軽減する必要がある。
  • 腰痛があり思うように動くことができず、移動時に転倒する危険性がある。本人の負担軽減と安全な移動手段を確保する必要がある。
  • 膝に痛みを抱えており、すり足歩行で数センチの段差にもつまずいて危険である。安全に移動できるような環境整備が必要がある。

膝関節症

  • 自宅内では、ゆっくりではあるが壁や家具を持ちながら歩いている。体力、下肢筋力の低下もあり、転倒のリスクは高い。自宅内でも安全に移動できるように環境を整えていく必要がある。

骨折

  • 腰部、胸部圧迫骨折により入院の既往あり。そのため、布団からの起居動作は痛みを伴い、また転倒リスクも生じる。手掛かりとなるものがあることで、安全に立ち上がりや起き上がり動作を行うことができる。
  • 骨粗鬆症により、腰痛や膝痛が続いており、起居動作や歩行が不安定である。リハビリの実施や生活環境を整備することで、安全な生活を維持することができる。
  • 事故の後遺症による肩の痛みや下肢の筋力低下があり、起居動作時に痛みやふらつきがある。安全に移動できる環境を整えることで転倒リスクを軽減できる。
  • 転倒による骨折のため腰痛・膝痛が出現。現在も日常的に痛みの症状が現れ、本人のQOL(生活の質)が著しく低下している。起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒することもしばしばある。運動機能の向上と安全に生活できる環境を整えていく必要がある。
  • 日常的に転倒・骨折を繰り返しており疼痛の訴えが常時ある。歩行時の痛みと筋力低下により、屋内、屋外共にフリーハンドで歩行することは困難な状況である。安全に生活できる環境を整えていく必要がある。

心疾患・呼吸器疾患

  • 心疾患があり、血圧の変動による頭痛やめまいの症状があるため、起き上がりや立ち上がりの際にふらつきがあり危険である。安全に起居動作が行えるように環境を整えていく必要がある。
  • 足の痛みはあるが、人に頼ることなくシルバーカーを使用し外出している。歩行時にふらつきもあり転倒の危険性が高い。
  • 歩行は可能であるが、視力低下が見られ段差や障害物につまずいたりすることがあり危険である。安全に生活できる環境整備が必要である。
  • 慢性呼吸不全のため肺の機能低下が見られ、過度な動作は本人の心肺への負担が大きい。特に屋外の移動は本人にとって大きな負担となり、呼吸苦や疲労から転倒のリスクにもつながるため、本人の負担を軽減し安全に移動できるよう環境を整えていく必要がある。

④家事支援が必要

家事全般について

  • 下肢筋力の低下により掃除を自分で行うことが難しくなってきている。ご飯を炊くことは出来るが、おかずの調理は出来ないため、総菜やインスタント食品ばかり食べており、栄養バランの良い食事が摂れていない。
  • 家事全般を行っていた妻が入院し、一時的に独居生活となっている。そのためこれまで生活とは大きく変化しており、本人も戸惑っている。
  • 骨粗鬆症と腰椎圧迫骨折の既往歴があり掃除・買い物が負担となり、日常生活に支障をきたす恐れがある。
  • 疾患により、体調が不安定で、家事を無理に継続していくと、体調の悪化や転倒の危険性が考えられる。
  • 体力や筋力の低下により家事は支援が必要。現在は市内に住む娘が定期的に支援してくれているが、娘も勤めがあり定期訪問が負担となっている。
  • 麻痺があるので重たい荷物を持って歩行することは困難。また物忘れの症状が出始めているため、日の管理が難しくなってきている。食材の確保と栄養バランスの取れた食事を摂ることが必要である。
  • 麻痺や関節可動域に制限があり、自ら掃除をすることが困難になってきている。簡単な調理を行う能力はあるが、最近では意欲が低下しており、ほとんど総菜や弁当を食べ栄養状態が不良である。

買い物

  • 下肢筋力の低下があり、外出時には転倒の危険がある。重たい荷物を持って外出することは困難な為、日常生活に支障をきたす可能性がある。
  • 自分で買い物しているが、長距離歩行は負担が大きく、転倒の危険性がある。
  • 重たい荷物を持って歩行することは困難。食材等を自分で買い物することが難しい。
  • 定期的に町内のスーパーで自分の好きな食べ物を買ってきているが、重たいものや日用品の買い物は支援が必要である。
  • 買い物・掃除など出来ない部分もあるが、家族の支援を受け生活を送ることができている。
  • 買い物以外の身の回りの事は自分で行うことが出来ている。長距離歩行が困難で重たいものを持つことができないため、買い物を自分一人で行うことは難しい。
  • 膝痛があり歩きにくいため、買い物で荷物を持ったり、無理な姿勢で掃除をする事が困難となっている。

調理

  • ご飯を炊くことは出来るが、おかずの調理は出来ないため、インスタント食品や総菜を食べることが多く、栄養バランスが取れていない。
  • 簡単な調理を行う能力はあるが、最近では意欲が低下しており、ほとんど総菜や弁当を食べており、栄養のバランスが悪い。
  • 自分で調理することは出来ず、総菜やご飯を電子レンジで温めて食べている。
  • 自分で調理することは出来ない。おかずを電子レンジで温めることは出来る。
  • 手のしびれや痛みがあるため、自分では調理できない。食事は総菜やインスタント食品に偏っており、栄養バランスを考慮した食事摂取をする必要がある。
  • 調理器具(コンロ 包丁)を使用することは危険であり、自ら調理することは難しくなってきており、栄養バランスの取れた食事が摂れていない。
  • 調理器具を使うことが難しくなっているため、現在は配食サービスを受けている。
  • 判断力、理解力の低下により食後の片付けができなくなってきている。
  • 物忘れが多くなり、自分で調理を行うことが難しくなってきている。栄養バランスの取れた食事が摂れていない。

掃除について

  • 下肢の痛みと痺れがあり、自宅内の掃除を行うことが難しい。
  • 下肢筋力の低下により掃除を自分で行うことが難しくなってきている。
  • 腰痛があり思うように動けず、重い物を持つような姿勢は困難であるため、自力で掃除をすることは難しい。
  • 判断力、理解力の低下により、自分で掃除をすることが難しく、自宅は不衛生な状態である。
  • 判断力、理解力の低下により、自分で掃除をすることが難しくなってきている。
  • 麻痺や関節可動域に制限があり、自ら掃除をすることが困難になってきている。

服薬について

  • 物忘れにより薬の飲み忘れ等が多くなり、服薬管理が十分にできていない。

洗濯について

  • 下肢筋力の低下により洗濯を自分で行うことが難しくなってきている。
  • 判断力、理解力の低下により、自分で洗濯をすることが難しくなってきている。
  • 麻痺や関節可動域に制限があり、自ら洗濯をすることが困難になってきている。

ゴミ捨てについて

  • 下肢筋力の低下によりゴミ捨てを自分で行うことが難しくなってきている。
  • 判断力、理解力の低下により、自分でゴミの仕分けをすることが難しくなってきている。
  • 麻痺や関節可動域に制限があり、自らゴミ捨てをすることが困難になってきている。

入浴について

  • パーキンソン病による振戦と小刻み歩行、前傾姿勢となり浴室までの移動は危険である。
  • 下肢筋力が低下し、すり足歩行の為、入浴の際にバランスを崩して転倒の危険性がある。
  • 下肢筋力の低下が見られ、居室から浴室までフリーハンドで移動することは困難である。
  • 関節リウマチにより両下肢の可動域に制限があり、入浴時には段差につまずいてしまう可能性が高く危険である。
  • 筋力低下により浴室の出入り口の段差に転倒する危険性がある。
  • 腰の痛みと痺れがあり浴室まで支え無しで移動することは困難である。
  • 腰痛と膝痛があり、浴室での立ち座りの際に身体的負担が大きく、転倒の危険性も高い。
  • 骨粗鬆症により、腰痛や膝痛が続いており、起居動作や歩行が不安定であるため、入浴時には転倒の危険性が高い。
  • 事故の後遺症による肩の痛みや下肢の筋力低下があり、入浴時に痛みやふらつきにより転倒の危険性が高い。
  • 心疾患があり、血圧の変動による頭痛やめまいの症状がある。特に入浴時の移動や立ち上がりの際にふらついて転倒の危険性が高い。
  • 脳血管障害による麻痺があり、移乗動作は見守りを要する。
  • 膝痛があり歩行が不安定で入浴時に転倒の危険性がある。

⑤健康管理・医療管理が必要

通院

  • 身体機能を維持していくため毎日のリハビリを継続していく必要がある。定期受診・服薬管理を行うことで在宅生活を維持継続することができる。

服薬管理

  • 服薬の見守りや声掛けを受けることで、健康的な生活を維持することが出来る。

高血圧

  • 血圧が高い為、内科を受診している。血圧は内服でコントロールできており現在は安定している。食事は総菜を食べることが多く、栄養バランスの良い食事は摂れていない。
  • 高血圧、骨粗鬆症のため週に〇回通院している。現在は服薬治療中で病状は落ち着いている。抑うつ傾向にあり自宅にこもりがちである
  • 高血圧と糖尿病がある為、月に〇回病院受診をしている。一人暮らしで服薬管理ができておらず、薬の飲み忘れや残薬がある。食事もスーパーで総菜を買って食べることが多く、栄養バランスも保たれていない。
  • 高血圧のため定期的に受診し、血圧の薬が処方され、自己管理されている。膝や腰に痛みがあり、整形外科を受診し、温熱療法やマッサージ治療を受けているがあまり改善は見られない。
  • 高血圧の為、内服治療中。血圧の測定も毎日行い記録できており、自己管理できている。本人は健康に対して不安を抱いており、病状の悪化防止と緊急時の対応方法を検討していく必要がある。

うつ病

  • 〇年前にうつ病を発症し、定期的に精神科を受診している。最近では気分の落ち込みが激しく、生活に対する意欲低下も見られる。薬は自己管理できており飲み忘れ等もない。

リウマチ

  • 〇年前に関節リウマチを発症し、両手指の変形とこわばりがある。定期的に整形外科を受診し、疼痛の薬を処方されている。痛みにより生活に対する意欲低下がみられる。

脳梗塞

  • 〇年前に脳梗塞を発症し、左半身マヒの後遺症が残っている。再発防止のため栄養改善と運動療法を主治医から勧められており、定期的に散歩に出かけ体を動かすよう心掛けている。
  • 〇年前に脳梗塞を発症し、左半身マヒの後遺症と構音障害が残っている。定期的にリハビリを行い、筋力の向上と麻痺拘縮予防に努めている。現在は定期受診し、血圧や病状は安定している。

肺疾患

  • 〇年前に慢性閉塞性肺疾患の診断を受け、現在では在宅酸素療法を導入している。激しい動作は呼吸苦が発生する為、活動に制限がある。

水分・栄養

  • 独り暮らしのため食事や水分が十分に摂れていない。バランスのとれた食事や水分を定期的に摂るよう働きかける必要がある。
  • 運動不足と栄養バランスの悪さから体重が増加傾向にある。主治医からは脳梗塞の再発防止のため、栄養改善と運動療法を勧められているが、充分な対応は出来ていない。

口腔機能

  • 義歯があっておらず、食事中に外れてしまい、しっかりと咀嚼することが出来ていない。そのためか食欲も減少して、体力気力ともに低下傾向にある。
  • 義歯のかみ合わせが悪い為、おいしく食事を摂ることが出来ていない。

認知症

  • 最近、物忘れの症状が出始めており、薬の飲み忘れが見られる。専門医の受診を勧めるも本人が強く拒否するため受診には繋がっていない。

骨折

  • 大腿骨頸部骨折により歩行状態が不安定である。定期的に整形外科を受診し運動療法や温熱療法を受けている。下肢筋力の低下も見られ、転倒の危険性が高くなっている。

糖尿病

  • 糖尿病があり、インスリン自己注射と血糖値の測定を自分で行っている。服薬はカレンダーを活用し自己管理できており、定期的に血圧や体重も測定している。毎日散歩を行うなど健康に対する意識は高い
  • 糖尿病により食事制限があるが、糖尿食を作ることが難しく栄養バランスの良い食事を摂れていない。

膝・腰痛

  • 膝と腰に痛みがある為、定期的に整形外科を受診して薬の処方や治療を受けている。健康に対する意識は高く、テレビのラジオ体操をしたり、定期的に散歩に出かけるなどしている。服薬は自分で管理し、飲み忘れ等もない。今後も現在の生活スタイルを継続していく必要がある。