ケアプラン事例(ケース)

デイサービスでリハビリを頑張る事例

キーワード

デイサービス・リハビリ・健康管理・夫婦二人暮らし・介護者の負担軽減・歩行補助杖

居宅サービス計画書 1表

利用者及び家族の
介護に対する意向
本人:これからもリハビリと思って、デイサービスには頑張っていこうと思います
家族:デイサービスでリハビリをすることで、なんとか家での生活が継続出来ています。リハビリを止めると、筋力が弱くなって転倒しそうで心配です。これからもデイサービスでリハビリを続けてもらいたいです。
統合的な援助の
方針
これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えていくように支援をしていきます。
・毎日に楽しみを取り入れながら生きがいのある生活を継続します
・いつまでも夫婦での生活が継続できるよう、介護者の負担を軽減します。

【緊急連絡先】

〇〇携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

居宅サービス計画書 2表

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容 サービス種別
少しずつ元気になって、今の生活を続けたい 体力や筋力をつけて、活動的な生活を送る リハビリを継続して、筋力や体力をつける ・屋外歩行練習
・立位バランス練習
・日常生活動作訓練
・関節可動域訓練(上肢・下肢)
・筋力増強訓練(上肢・下肢)
・バランス訓練
通所介護
歩行補助杖レンタル
※一人で安全に歩行を行うために必要
福祉用具貸与
家族以外の人との交流や気分転換や運動がしたい  生活に意欲が持てる 気の合う仲間と楽しく過ごすことができる 通所サービスの利用
・レクリエーションへの参加
・リハビリ体操の参加
・他者との交流
・スタッフとの雑談
・外出行事への参加
通所介護
身体の清潔を保ち快適に生活したい 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活ができる 定期的に入浴ができ、身体の清潔を保つことができる ・洗身、洗髪等介助
・入浴の介助及び見守り
・入浴出来ない時の対応(手浴・足浴・軟膏塗布・清拭)
通所介護
体調管理を行い安心して生活したい 体調を維持して生活する 体調の変化を早期に発見できる ・病状観察
・服薬管理
・バイタルチェック(体温、血圧測定)
通所介護
介護者の負担を軽減させたい 介護の負担を軽減し、安定した在宅生活を送ることが出来る 本人及び介護者の健康状態が保たれる 定期的なデイサービス利用による介護者の負担軽減 通所介護

モニタリング記録

利用者の状態及びサービスの実施状況等について確認するため、利用者の居宅において本人と面談し、モニタリングを実施する。

【モニタリング結果】

サービス実施状況 : 計画通り実施
目標達成度 : 達成
満足度 : 満足
(詳細はモニタリングシート参照)

【特記事項】

・定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が少しずつ増えてきている。
・他者と交流をすることで日常生活の活性化が図れ、生活意欲が少しずつ向上してきている。
・日々の健康管理、病状把握を行うことで病気の予防・早期発見ができている。
・外出の機会を確保することで、介護者の負担を軽減できている。
現状のサービスについては、計画書の予定通りに実施出来ている事を確認する。

【新たな課題の発生及びケアプラン見直しの必要性】

利用者本人の状況等をモニタリングした結果、新たな課題(生活ニーズ)は発生していない。ケアプランの短期目標達成の為には、今後も引き続きこれまでの介護サービスを継続して利用する必要がある。よってケアプランの内容は変更なく継続としたい。

【利用票確認】

〇月の利用票について本人に説明し、同意・捺印を頂き交付する。

サービス担当者会議の要点

検討した項目

 

①デイサービスの利用について
②デイサービスに対する利用者の意向
③デイサービスに対する家族の意向

検討内容
①デイサービスの利用について
立ち上がりは負担が大きく、またバランスを崩して転倒の危険性もある。デイサービスで入浴することで、介護者の負担と転倒リスクが軽減できる。歩行が不安定なので外出することについて消極的になっている。交流の場への参加や趣味活動を行うことで、本人の自立意欲を高めることができる。今後もリハビリを継続することで、下肢筋力の低下を予防し、さらに外出意欲を高めていくことができる。

②デイサービスに対する利用者の意向

デイサービスで運動やゲームに参加して、いろんな人と関わるのが楽しみ。またリハビリすることでなんとか転倒せずに歩くことが出来ている。家に一人でいると、気持ちが沈んでしまうので、これからもデイサービスに行って、みんなと楽しく過ごしたい。

③デイサービスに対する家族の意向

自宅では転倒しそうで入浴させるのが怖いです。デイサービスに行って、安全な環境で、職員さんの見守りや一部介助を受けながら入浴してもらいたいです。デイサービスで友人や職員さんと会って話をすることをとても楽しみにしているようです。家では一人でいることが多く、気持ちが沈んでしまうようなので、これからもデイサービスに行って、みんなと楽しく過ごしてもらいたいです。

結論
1.今回提示したケアプラン原案について、ニーズ・目標・サービス内容・期間・頻度・役割分担等について参加者(利用者 家族 サービス事業所 ケアマネ)で確認し、全員の合意を得た。
2.デイサービスの利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する
3.安全な入浴と外出の機会を確保することで、生活領域の拡大と生きがいづくりにつなげていく

残された課題⇒なし。
(現状はしばらく状態観察とし、短期目標の期限までにサービス担当者会議を開催して検討する。ただし、問題が発生した場合にはサービス担当者会議は随時開催する。)

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