ケアプラン2表文例

【ポータブルトイレ】ケアプラン記入例(文例)20事例

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容

排泄の自立

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
誰の手も借りずにトイレで排泄をしたい 介助なしで安全にトイレで排泄できるようになる 一部介助によりトイレで排泄できるようになる ・定時のトイレ誘導、声掛け
・移乗介助、排泄動作介助、見守り
・パット交換
・トイレまでの移動が困難な場合はポータブルトイレを使用
動作に時間がかかり排泄に不安があるが、自分一人で排泄したい 介助を受けずトイレで排泄できるようになる 家族の見守りや声かけ、一部介助を受けながら排泄することができる ・排泄の声掛け、見守り、一部介助
・ズボンおよびパンツの上げ下げ介助
・排泄後の後始末
・夜間ポータブルトイレ使用(夜間は介護者の負担を考慮して必要)
誰の手も借りず一人でトイレまで移動したい 介助なしで安全にトイレまで移動できるようになる 見守りや声かけを受けながら安全にトイレまで移動できる ・定時のトイレ誘導、声掛け
・移乗介助、排泄動作介助、見守り
・トイレまでの移動が困難な場合はポータブルトイレを使用
出来る限り自分で排泄をしたい 自分一人で排泄することができる 1人で排泄できる環境を整備する ポータブルトイレ使用(介護者の負担を考慮して必要)
排泄の失敗なく快適に過ごしたい 清潔を保ち、気持ち良く生活することができる トイレで排泄を行い、清潔に過ごすことができる ・定時のトイレ誘導、声掛け
・トイレまでの移動が難しいときはポータブルトイレ使用(日によって歩行状態が不安定な日があるため)
排泄に時間がかかるが、失敗することなく安心して排泄したい 排泄の失敗をすることなく、安心して排泄することができる 見守りや介助を受けながら排泄することができる ・ポータブルトイレで排泄(トイレまでの移動が困難なため)
・排泄の声掛け、見守り、一部介助
・ズボンおよびパンツの上げ下げ介助
・排泄後の後始末
自分で排泄できるよう筋力・体力をつける ・歩行および立ち座りのリハビリを行う
自分でトイレに行けるようになりたい 自分1人でトイレに行けるようになる 職員の見守りを受けながら排泄することができる ・排泄間隔の把握
・定時のトイレ誘導・声掛け
・夜間ポータブルトイレ使用(夜間は介護者の負担を考慮して必要)
・排泄動作訓練
自分でトイレに行くことができないが、気持ちよく過ごしたい 介助を受けることなくトイレで排泄できる 見守りや介助を受けながら排泄することができる ・ポータブルトイレで排泄(トイレまでの移動が困難なため)
・排泄の声掛け、、声かけ、見守り、一部介助

介護者の負担軽減

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
介護への抵抗があり、介護者のストレスが増大している 夫婦で安心して生活することができる 排泄の失敗をなくし、安心してトイレで排泄できる ・ポータブルトイレで排泄(トイレまでの移動が困難なため)
介護者が負担を感じることなく在宅介護を継続できる ・介護技術の指導、説明
・介護者への相談援助(話の傾聴)
介護者が介護に自信がなく、介護疲れがある 排泄の介護負担を軽減することで、安心して在宅生活を継続できる 家族が夜間安眠することで、しっかりと休養できる ・ポータブルトイレで排泄(トイレまでの移動が困難なため)
・ポータブルトイレの清掃

ポータブルトイレ利用までの支援経過記録

ポータブルトイレの導入

【ポータブルトイレ導入 パターン1】
両下肢痛や腰痛があり。また下肢筋力の低下も著しく、常に転倒のリスクを伴っている。本人は『排泄の介助は絶対に受けたくない』と望んでいる。本人の尊厳を守り、介護者に負担をかけず、安心して排泄するためにポータブルトイレが必要だと判断したため利用を提案をした。利用者からも導入を検討したいとの回答あり。後日アセスメントのために自宅に訪問すると伝える。
【ポータブルトイレ導入 パターン2】
利用者より相談あり。『夜間トイレまで移動の際に転倒しそうで怖いのでのでポータブルトイレがほしい。』とのこと。トイレまでの移動時の転倒リスクと介護者の負担を軽減するため、ポータブルトイレ導入を検討する必要がある。後日アセスメントのために自宅に訪問すると伝える。
【ポータブルトイレ導入 パターン3】
歩行時の痛みと筋力低下により、屋内をフリーハンドで歩行することは困難である。住宅の構造上、ベッドからトイレまでの導線に手すりを取り付けることは困難であるため、安全面を配慮しポータブルトイレ設置の提案をした。利用者からも導入を検討したいとの回答あり。後日アセスメントのために自宅に訪問すると伝える。
【ポータブルトイレ導入 パターン4】
日により、また時間帯により身体状況が大きく変動する為、調子が悪い時には起き上がりがスムーズに出来ないことがある。夜間トイレに行く際も、起き上がりができずに失禁することが増えており、本人にとっても介護者にとっても大きな負担となっている。安心して夜間も排泄するにはポータブルトイレ設置が適当と判断し提案した。利用者からも導入を検討したいとの回答あり。後日アセスメントのために自宅に訪問すると伝える。

アセスメント

【ポータブルトイレ利用のアセスメント実施】
利用者宅において利用者および家族と面接し、アセスメントの趣旨を十分に説明し、理解・同意を得た後、ケアプラン原案作成のためのアセスメントを実施した。
※内容はアセスメントシート参照
【アセスメント結果 パターン1】
両下肢痛や腰痛があり。また下肢筋力の低下も著しく、常に転倒のリスクを伴っている。本人は『排泄の介助は絶対に受けたくない』と望んでいる。本人の尊厳を守り、介護者に負担をかけず、安心して排泄するため、担当ケアマネジャーとしてポータブルトイレの導入が適切だと判断した。
【アセスメント結果 パターン2】
歩行時の痛みと筋力低下により、屋内をフリーハンドで歩行することは困難である。住宅の構造上、ベッドからトイレまでの導線に手すりを取り付けることは困難であるため、担当ケアマネジャーとしてポータブルトイレの導入が適切だと判断した。
【アセスメント結果 パターン3】
夜間トイレに行く際も、起き上がりができずに失禁することが増えており、本人にとっても介護者にとっても大きな負担となっている。担当ケアマネジャーとしてポータブルトイレの導入が適切だと判断した。
【アセスメント結果 パターン4】
歩行時には痛みを伴い、筋力低下による転倒の危険性もある。『オムツは絶対に使いたくない』という強い思いがあるため、安全面と自立支援のバランスを考えるとポータブルトイレでの排泄が適切だと判断した。
【アセスメント結果 パターン5】
両下肢のこわばりが著しく、また可動域の制限があり、歩行状態が不安定である。季節や時間帯によって症状の増悪があり、日常生活に支障をきたしている。在宅生活や自立に対する強い思いがあり『排泄は介助を受けたくない』と望んでいる。介護者に負担をかけず、安心して排泄するためにはポータブルトイレでの排泄が適切だと判断した。

サービスの調整

【レンタル事業所の提案】
事業所の一覧を提示したうえで、複数の事業所の特徴やサービス提供エリア等を説明する。利用者及び家族より「ケアマネジャーに一任する」との返答をいただいたため、〇〇事業所の利用を提案する。
※〇〇事業所が合わなかった場合、他のサービス事業所の紹介を求めることが可能であると説明した。
【ポータブルトイレ導入の調整】
〇〇事業所の〇〇氏に連絡を入れ、利用者の希望と簡単な基本情報を伝えたうえで、ポータブルトイレのサイズや機能等について確認する。
基本情報については利用者及び家族の同意を得たうえで、後日FAXにて情報提供する。
ポータブルトイレのタイプ:
利用者の希望及び事業所の都合を勘案した結果、ポータブルトイレの搬入は〇月〇日に決定。
以上の内容を利用者及び家族、事業所、ケアマネ間で合意し情報共有した。

サービス担当者会議

【サービス担当者会議の日程調整】 
ポータブルトイレ利用のためのサービス担当者会議について日程調整を行う。
日時:〇月〇日 〇時から開催予定
場所:
参加者:        不参加者:
(不参加者については照会にて対応する。※照会内容については別紙参照)
【サービス担当者会議実施】
ポータブルトイレ新規利用のためのサービス担当者会議を利用者宅にて実施する。利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、ケアプランの原案内容について、担当者から、専門的な見地からの意見を求め調整を図った。
※詳細は担当者会議の要点(第4表)参照

ケアプラン同意

【ケアプラン同意】
ケアプラン原案の内容について利用者及び家族に書面をもって説明した。その際、複数のサービス事業所の中から選択することが可能であることと、ケアプランに位置付けたサービス事業所の選定理由、根拠を説明したのち、合意を得て文書で交付した。
【ケアプラン交付:事業所】
介護サービス事業所に対して居宅サービス計画書の趣旨や内容について理解できるように説明した上で、居宅サービス計画(1)及び(2)、週間サービス計画表、提供票、提供票別表を交付した。
【個別援助計画の提出依頼】
〇〇事業所 〇〇氏に対して個別援助計画の提出を依頼する。
【個別援助計画の受領】
〇〇事業所の〇〇氏より個別援助計画を受領する。ケアマネジャーが作成する居宅サービス計画書との連動性や整合性について相違がないことを確認した。

モニタリング

【ポータブルトイレ導入後のモニタリング訪問】
ポータブルトイレ導入後の利用状況や満足度等を確認するため利用者宅を訪問する。
利用者の様子:
事業所からの情報:

ポータブルトイレが必要な理由

両下肢痛や腰痛、骨粗鬆症の既往あり。また下肢筋力の低下も著しく、常に転倒のリスクを伴っている。本人は『排泄の介助は絶対に受けたくない』と望んでいる。本人の尊厳を守り、介護者に負担をかけず、安心して排泄するためにポータブルトイレが必要である。
慢性呼吸不全のため肺の機能低下が見られ、過度な動作は本人の心肺への負担が大きい。夜間トイレまでの移動は本人にとって大きな負担となり、呼吸苦や疲労から転倒のリスクにもつながる、安全に安心して排泄する為ポータブルトイレが必要である。
変形性膝関節症により関節の可動域に制限がある。またしびれや痛みもあり、移動時に転倒の危険性が高い。夜間トイレまでの移動は転倒の危険を伴うため、安心して安全に排泄できるようにポータブルトイレが必要である。
脳梗塞後遺症による軽度の右麻痺があり、歩行状態が不安定で、体力的にも長時間の歩行が困難である。夜間トイレまでの移動は転倒の危険を伴い、排泄の都度、家族が起きて介助することは大きな負担となるため、夜間でも安心して排泄できるようにポータブルトイレが必要である。
日常的に転倒・骨折を繰り返しており疼痛の訴えが常時ある。歩行時の痛みと筋力低下により、屋内をフリーハンドで歩行することは困難である。住宅の構造上、ベッドからトイレまでの導線に手すりを取り付けることは困難であるため、安全面に配慮するとポータブルトイレでの排泄が適切である。
日により、また時間帯により身体状況が大きく変動する為、調子が悪い時には起き上がりがスムーズに出来ないことがある。夜間トイレに行く際も、起き上がりができずに失禁することが増えており、本人にとっても介護者にとっても大きな負担となっている。安心して夜間も排泄するにはポータブルトイレが必要である。
胸腰椎圧迫骨折・胸部圧迫骨折のため、治療およびリハビリ目的で入院していた。そのため、歩行時には痛みを伴い、筋力低下による転倒の危険性もある。『オムツは絶対に使いたくない』という強い思いがあるため、安全面と自立支援のバランスを考えるとポータブルトイレでの排泄が適切である。
関節リウマチにより両下肢のこわばりが著しく、また可動域の制限があり、歩行状態が不安定である。季節や時間帯によって症状の増悪があり、日常生活に支障をきたしている。在宅生活や自立に対する強い思いがあり『排泄は介助を受けたくない』と望んでいる。介護者に負担をかけず、安心して排泄するためにポータブルトイレが必要である。
パーキンソン病の疾患があり、小刻み歩行や前傾姿勢が顕著で、夜間トイレまでの移動は転倒の危険を伴う。排泄の都度、家族が起きて介助することは大きな負担となるため、夜間でも安心して排泄できるようにポータブルトイレが必要である。
パーキンソン病による振戦やすり足歩行により、移動時に転倒リスクが高い。また時間帯によるオン・オフ現象があり、夜間トイレまでの移動は転倒の危険を伴う。排泄の都度、介護者が起きて付き添うことは大きな負担となるため、夜間でも安心して排泄できるようにポータブルトイレが必要である。