【デイサービス】ケアプラン記入例（文例）120事例

居宅サービス計画書（ケアプラン）の１表　２表
デイサービス編です

そんな悩めるケアマネの為に
居宅サービス計画書　１表　２表のデイサービスVersionを作成しました♪
参考にしてください！
今後随時更新していきます

①利用者及び家族の生活に対する意向

• 本人：これからもリハビリと思って、デイサービスには頑張っていこうと思います
• 本人：これ以上、状態が悪くならないようにリハビリを頑張って現状を維持したい
• 本人：デイサービスが楽しいので、利用日を追加したい。
• 本人：デイサービスでリハビリをすることで、なんとか家での生活が継続できている。リハビリを止めると、筋力が弱くなるかもしれないので心配。これからもデイサービスでリハビリを続けたい
• 本人：デイサービスで運動やゲームに参加することが楽しみになっている。今後も引き続きデイサービスに通いたい。
• 本人：デイサービスで友人や職員と会って話をすることが楽しみになっている。家に一人でいると、気持ちが沈んでしまうので、これからもデイサービスに行って、みんなと楽しく過ごしたい。
• 本人：デイサービスの体験利用に行ってみた。自分に合っているので行ってみようと思う。
• 本人：デイサービスは楽しいです。職員さんも良くしてくださいます。これからも引き続き通いたいです。
• 本人：デイサービスは楽しいのでこれからも続けていきたい。
• 本人：ベッドで横になっている時間が多い、外に出て運動し、体が弱くならないようにしたい
• 本人：リハビリも頑張って、日常生活動作もほぼ自分できるようになりました。リハビリだけはこれからも継続したいです。
• 本人：一人で運動するのは不安なので、デイサービスで運動したい
• 本人：家では一人で過ごすことが多くて、外出することもない。デイサービスに行くことでリハビリにもなるし、いろんな人と話ができるので、これからも引き続きデイサービスに行きたい。
• 本人：家では一人になってしまうので、サービスを利用しながら在宅生活を継続していきたい。
• 本人：気の合う仲間を作り、毎日を楽しく生きがいを持って生活したい。
• 本人：今のデイサービスは合わないので変えたい。
• 本人：今のデイサービスは合わないので違うデイサービスに行ってみたい。
• 本人：自宅では転倒しそうで入浴が怖い。デイサービスに行って、安全な環境で、職員の見守りや一部介助を受けながら入浴したい。
• 本人：自宅の風呂は段差もあるし、転倒しそうで心配。デイサービスの風呂は職員もいるし、手すりもあるので不安なく入れるので、これからも引き続きデイサービスで入浴したい。
• 本人：職員さんはいつもよくしてもらいありがたいです。これからも安心して生活してきたいです。
• 本人：知人がデイサービスに通っていて、気分転換になりリハビリにもなると言うので是非利用したい。
• 本人：地域の集まりに行くことがとても楽しみです。これからも引き続き通えるように頑張ってリハビリを続けたいです。

• 家族：これからもデイサービスやショートステイを利用して、お互いが気分転換できればありがたいです。
• 家族：これからもデイサービスを続けて利用して欲しいです
• 家族：これからも在宅介護を頑張って行きますが、私が外出する日は、デイケアを利用するなどして、負担を軽くしてもらいたいです。
• 家族：デイサービスでリハビリをすることで、なんとか家での生活が継続出来ているようです。リハビリを止めると、筋力が弱くなって転倒しそうで心配です。これからもデイサービスでリハビリを続けてもらいたいです。
• 家族：デイサービスで友人や職員さんと会って話をすることをとても楽しみにしているようです。家では一人でいることが多く、気持ちが沈んでしまうようなので、これからもデイサービスに行って、みんなと楽しく過ごしてもらいたいです。
• 家族：デイサービスに行けば運動やゲームに参加できるし、父もデイサービスに行くことを楽しみにしています。今後も引き続きデイサービスに通ってもらいたいです。
• 家族：デイサービスも休まず行っているようで良かったです。このままの状態で継続できればと思う。
• 家族：デイサービスを利用してしっかり歩けるようになってほしい。できれば孫のところに一緒に行けたらいいと思っている。
• 家族：デイサービスを利用することで笑顔が増えたような気がする。このまま利用できるように手続きしてほしい。
• 家族：家では一人で過ごすことが多くて、外出することはほとんどありません。デイサービスに行くこと自体がリハビリにもなるし、いろんな人と話ができるので、これからも引き続きデイサービスに行ってもらいたいです。
• 家族：家に居る時は寝てばかりいるので、デイサービスを利用していろいろな人と関わることで認知症の進行を防止して欲しい。
• 家族：現在の生活ではあまり体を動かすことが少ないので、運動をして趣味活動もしながら元気になって、自宅で過ごして欲しい。
• 家族：最近、足腰が弱っているのでデイサービスを利用して楽しい毎日を過ごして欲しい。
• 家族：自宅では転倒しそうで入浴させるのが怖いです。デイサービスに行って、安全な環境で、職員さんの見守りや一部介助を受けながら安全に入浴してもらいたいです。
• 家族：自宅のお風呂は段差もあるし、転倒しないかと心配です。デイサービスのお風呂は職員もいるし、手すりもあるので安心できます、これからも引き続きデイサービスに行って入浴してもらいたいです。
• 家族：身体機能も年々衰え、物忘れも多くなっているため、デイサービスに行ってみんなと話しをしたり楽しい時間をして過ごして欲しいと思っている。
• 家族：足の筋力が弱ってきており、自宅にいると動かないので、デイサービスに行って欲しい。
• 家族：足の筋力が衰えているようです。今のままリハビリを続けて欲しいです。
• 家族：通所サービスを利用し始めて、心身ともに元気になれたので、これからも自宅で安心して暮らせるようにしあげたいです。
• 家族：入院前と同じようにデイサービスやショートステイを利用し、自宅での生活を続けてほしい。
• 家族：歩いているときに不安定になっており、足の筋力低下が気になります。一人では運動をしないのでリハビリに行って筋力をつけてほしいです。
• 家族：歩行が不安定で転倒したら困るので、デイサービスで歩行訓練等をしてほしいと思っている。
• 家族：本人がデイサービスに行く気になっているので、筋力が弱って転倒しないように、リハビリをしてもらいたい。
• 家族：本人の思いが強いので、相性が良さそうなところを紹介してもらいたい。

②総合的な援助の方針

リハビリ　入浴　緊急時対応

これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えていくように支援をしていきます。 ・安心して入浴できる環境を整備します ・緊急時に対応が取れるように体制を整えます。 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院　○○先生

残存機能維持　他者との交流

これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・心身機能の低下を予防し、日常動作が維持出来るように援助を行います。 ・残存機能を活用し、心身機能の維持・向上を目指します。 ・他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲を引き出せるよう支援をしていきます。 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院　○○先生

残存機能　外出の機会確保　介護者負担軽減

これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・できることはご自分でしていただき、残存機能の維持向上に努めます ・毎日に楽しみを取り入れながら生きがいのある生活を継続します ・日中安心して外出が出来るように、家族の介護負担の軽減を行っていきます。 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院　○○先生

病状管理　機能訓練　生きがいづくり

現在、体調は安定しておられ、奥様や介護サービスの支援を受けて穏やかに過ごされています。今後も以下の点に重点を置きながら支援していきます。 ・通所サービスで、看護師による健康管理を受け、病状の悪化を早期発見、予防できるようにします。 ・通所サービスで、機能訓練を行い身体機能を維持・向上できるようにします。 ・通所サービスで友人や職員との会話や、レクリェーションで楽しい時間が過ごされるようにします。 ・訪問介護の掃除援助により清潔で快適な環境で生活できるようにします。 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院　○○先生

医療管理　環境整備

退院後、ご本人の望みでもある、住み慣れた思い入れのある自宅での生活を継続してこられました。今後も体調には十分注意しながら、引き続き在宅生活が継続できるように支援いたします。 ・通所サービスでリハビリを行うことで身体機能の維持・向上を目指します。 ・医療機関による健康状態の管理や医療処置、療養生活の相談や助言を行います。 ・住宅環境を整え、介護者の負担軽減や安全を確保します。 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院

外出の機会確保　生きがいづくり　他者との交流

これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・外出の機会を確保し、日常生活の活動領域の拡大を図ります ・毎日に楽しみを取り入れながら生きがいのある生活を継続します ・友人との交流や外出の機会を確保することで、生活に楽しみが出来るように支援をしていきます。 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院　○○先生

運動　交流機会確保

毎日の活動量が低下してきているので、デイサービスで他者との交流や運動の機会を確保することで、生活の中で役割や生きがいが持てるように支援していきます。 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院　○○先生

入浴　機能訓練

身体の清潔を保つため入浴機会の確保と、身体機能の維持向上を図る為、体操や運動、また社会交流の機会を提供します。今後も、 ADL 低下防止と清潔保持、合わせてご家族の負担を減らしながら、大切な家族とともに笑顔で毎日過ごすことが出来るよう支援していきます。 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院　○○先生

夫婦二人暮らし 　外出の機会確保　介護負担軽減

自宅では洗濯、掃除、草取りなどをご自分の役割とされています。ご主人との在宅生活が励みとなっておられるので、今後も夫婦で安心して生活できるように下記の点に重点を置きながら支援していきます。 ・外出の機会を確保し、日常生活の活動領域の拡大を図ります ・日々の生活に楽しみを取り入れながら、生きがいのある生活を継続します ・介護者の負担軽減を図り、お互いがストレスなく生活できるようにします。 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院

外出の機会確保　介護負担軽減

体調に配慮しながら、人との交流や外の空気を感じることができる機会を積極的に持つことで、ご本人の生きがいづくりと、介護者の負担軽減につなげていけるよう支援していきます。 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院　○○先生

デイサービス　介護者の負担軽減

現在、介護サービスの利用により、心身共に良い状態を保っておられます。今後も同様の介護サービスを利用しながら以下の点に重点を置いて、夫婦二人での在宅生活が継続していけるように支援していきます。 ・病状や服薬状況等の情報を主治医をはじめチーム全員でしっかり共有できるようにします。 ・外出の機会を確保し、生きがいや楽しみのある生活の実現をお手伝いします。 ・介護者の介護負担の軽減を行って、安定した在宅生活が継続できるように支援します。 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院　○○先生

介護負担軽減　外出の機会確保

ご本人は人との交流に消極的で、引きこもりがちになっています。同居の奥様は介護負担が増大して、少し疲労気味です。今後も継続して夫婦での在宅生活を維持していくには介護者の負担軽減は不可欠です。ご本人の趣味や職歴を活かすことができる通所サービスを利用することで、なんとか外出の機会を確保し、奥様の介護疲れが軽減できるようにサービスの調整を図り支援していきます。 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院　○○先生

介護負担　他者との交流　外出

通所サービスのご利用にも慣れて、気の合う仲間や職員と話をしたり、食事をしたりすることを楽しみにされておられます。ご家族も、ご本人の表情が明るくなってきていることを喜んでおられ、これからも継続して利用してほしいと望んでおられます。今後も、ご本人とご家族が笑顔で過ごせるように支援させていただきます。 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院　○○先生

認知症　介護負担　デイサービス

認知症の進行に伴い、身の回りのことをご自分でされることが難しくなってきております。日中も自宅で過ごされることが多く、日常生活全般にわたって気力や体力、意欲もなくなってきております。主たる介護者である〇〇も高齢で、日々増えていく介護負担にストレスを感じるようになってきています。今後も夫婦での生活を継続していくには、認知症進行の予防と外出の機会を確保することで、介護者の負担を軽減し、ご夫婦で明るく穏やかな毎日が過ごせるように支援していきます。 【緊急連絡先】 長女携帯電話：（ＴＥＬ：０００－０００－００００） 主　治　医　：（ＴＥＬ：０００－０００－００００）○○病院　○○先生

③ニーズ　長期目標　短期目標　サービス内容

機能訓練・リハビリ

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容
少しずつ元気になって、今の生活を続けたい	体力や筋力をつけて、活動的な生活を送る	リハビリを継続して、筋力や体力をつける	・屋外歩行練習 ・立位バランス練習 ・日常生活動作訓練 ・関節可動域訓練(上肢・下肢) ・筋力増強訓練(上肢・下肢) ・バランス訓練
自分で出来ることは自分で行い、身体機能の低下を防ぎたい	現在の身体機能の維持ができる	転倒しないように気をつけ、自分でトイレに行ける	・座位保持訓練 ・立ち上がり訓練 ・立位保持訓練 ・リハビリシューズの着用
関節の拘縮予防をし、自分のことは自分でできるようになりたい	拘縮予防ができ、筋力をつけることが出来る	自分で体を動かすことができる	・健康チェック ・関節可動域訓練 ・拘縮予防のマッサージ ・寝返りや座位保持の訓練 ・家族に訓練方法の助言・指導
転倒に注意し安全に安心して在宅生活を維持・継続していきたい	定期的にリハビリを行い体力をつけ、安全に過ごすことが出来る	転倒に注意して移動する	個別機能訓練 ・ストレッチ体操 ・歩行訓練、 ・ホットパック　メドマー ・筋力アップトレーニング
歩行が不安定で掃除や調理などの家事ができなくなった	下肢筋力を鍛え、転倒予防ができる	転倒せずに、歩行ができる	作業療法士による日常生活動作訓練 下肢筋力トレーニング ホットパック　メドマー 簡単なエクササイズ
転倒せずに安心して歩行したい	体を動かし、筋力を維持して健康を保つ	定期的な運動をして体の柔軟性を保ち、転倒しない体作りをする	個別機能訓練 ・ストレッチ体操 ・歩行訓練、 定期的な有樽俎運動 ・散歩やウォーキング
筋力や体力をつけて転倒することなく生活したい	下肢筋力と生活機能を維持することができる	転倒や転落等の事故が起きない	個別機能維持訓練の実施 ・マシントレーニング ・ストレッチ体操 ・脳トレーニング ・マッサージ ・ホットパック　メドマー ・外出行事への参加
自分の目で見て買い物をしたい	以前のように買い物に行くことができる	下肢筋力アップのウォーキングを習慣づける	通所サービスの利用 ・散歩（ウォーキング） ・外出行事の参加 ・体操に参加 ・歩行訓練 ・階段昇降訓練 ・柔軟体操に参加
体力が落ちているが、自宅の生活を維持したい	自宅での生活が今後も継続していく	体力や意欲が向上し、活力ある毎日送ることができる	個別機能訓練 ・健康チェック ・筋力アップ訓練 ・趣味活動の参加
関節痛があるが、痛みがなく穏やかに過ごしたい	下肢筋力を付けて、痛みを軽減させる	移動や移乗の際の痛みが軽減される	個別機能訓練 ・ホットパック ・柔軟体操に参加 ・レクリエーションの参加
日常生活のリズムを作り、認知症の進行を予防したい	メリハリのある日常生活を送る	外出の機会を確保する	通所サービスの利用 ・外出行事の参加 ・レクリエーションの参加 ・アクティビティ参加 ・他の利用者との会話を楽しむ ・職員と雑談する
転倒することなく歩けるようになりたい	転倒することなく、安全に生活できるようになる	筋力をつけて安全に移動、移乗ができるようになる	リハビリテーション ・座位保持訓練 ・関節可動域訓練 ・外出行事の参加 ・下肢筋力の向上訓練 ・歩行補助用具の選定と助言
入院により歩行状態が不安定になり心配だが、以前のように安定して歩ける様になりたい	安全に自分一人で歩くことができる	転倒しないように下肢筋力をアップさせる	・歩行訓練 ・散歩（ウォーキング） ・下肢筋力のトレーニング
今の筋力や体力が維持できるように外出の機会を確保したい	安心して在宅生活を送ることができる	安全に動作が行える	理学療法士からのアドバイス ・リハビリシューズの選定と着用 ・歩行器の選定と使用上の助言

外出の機会確保・交流・アクティビティ

課題 （ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
色々なことに挑戦し毎日を楽しく過ごしたい	外出の機会を設け、楽しみの多い生活を送ることが出来る	外出行事に参加したり、通所を利用することで気分転換ができる	・アクティビティ活動の参加 ・季節行事の参加
ずっと一人で家にいると寂しいので、外出の機会を持ち、明るい気持ちで生活したい。	交流の場に参加し、会話や活動参加などして気分転換できる	外部との交流を持ちながら、生活を活性化する	・他者との交流の機会を作る ・アクティビティへの参加 ・趣味の活動 ・傾聴による不安の解消
人との関わりをもちたい	日常生活の活性化を図ることができる	気分転換ができる	・レクリエーションの参加 (体操・お茶会・季節行事) ・会話は耳元で話しかけるようにする
環境になれるまで時間がかかるので、時々見守り・声かけをしてほしい	不安な気持ちが少なくなる	安心した気持ちで過ごすことができる	介護者にかわり、日常生活の見守り・声かけを行う 相談対応・傾聴による不安の解消 相談対応・傾聴による不安の解消
家族以外の人との交流や気分転換や運動が出来る。	生活に意欲が持てる	気の合う仲間と楽しく過ごすことができる	通所サービスの利用 ・レクリエーションへの参加 ・リハビリ体操の参加 ・リハビリテーションへの参加 ・他者との交流 ・スタッフとの雑談 ・外出行事への参加
人との交流をして楽しい時間を過ごし気分転換を図りたい	心身共に活動的に過ごすことで物忘れの進行を防ぐ	人との交流をして楽しい時間を過ごす	通所サービスの利用 ・他者との交流 ・レクリエーション ・行事の参加 ・相談対応による不安の解消
メリハリのある生活をして心身を活性化する	張りのある生活をして心身を活性化する	交流の場に参加し、会話や活動など刺激が得られる	通所サービスの利用 ・他者との交流 ・レクリェーション ・行事の参加 ・交流の場の参加と情報提供
自室で横になって過ごす時間が多いため、気分転換や身体機能の維持向上のためにも外出の機会や人との関わりの時間が持ちたい	気分転換でき、生活の中に楽しみが増える	身体機能の維持向上のためにも横になって過ごす時間が少なくなる	通所サービスの利用 ・レクリェーションへの参加 ・外出の機会をもつ ・職員と雑談をする
1人で外出することが難しい為、外出の機会をつくりたい	明るい気持ちで生活することができる	日常生活に楽しみを見つけることができる	・他者との交流 ・レクリエーション ・余暇活動への参加 ・いろいろな人とコミュニケーションをとる ・受容的な態度で接する
他者と交流を持ち、楽しく過ごしたい	気分転換が出来る。	交流ができアクティビティに参加する事が出来る。	・他者との交流 ・余暇活動への参加 ・レクレーション等に参加し、楽しい時間を過ごす ・職員との雑談
社会参加の機会を持ち他者との交流を図っていきたい	日常生活が活性化する	気分転換を図ることができる	・アクティビティの実施 ・行事への参加 ・他者との交流
難聴があるが、人との関わりやコミュニケーションの機会を作りたい	多くの人とコミュニケーションを取ることができる	コミュニケーションの方法を確保して、多くの人と話をする	・職員が間に入って会話をサポートする ・ジェスチャーで会話をする ・必要に応じて筆談を行う
物忘れが気になるが、日常生活の中で少しでも刺激を受け認知症の進行防止を図っていきたい	適度な刺激を持ち生活にメリハリをつける	外部との交流を持ちながら、生活を活性化する	・地域の集まりへの参加 ・安否確認、声掛け ・他者との交流 ・交流の場の情報提供
日中家の中で過ごすことが多いため、生活の中に楽しみや変化を増やしたい	人との交流、外出の機会など生活の楽しみができ、気分転換を図る	気の合う仲間と楽しい時間を過ごす	・他者との交流 ・レクリエーション、地域の行事への参加 ・地域交流の場の情報提供
気分転換をしたい。	自室から出て、他者との交流ができる。	日常生活に楽しいことが増える。	・レクリエーションへの参加 ・会話ができる場の提供 ・訪問時にしっかりとコミュニケーションを図る
社会的交流を図り、楽しみをもって生活したい	日常生活の活性化を図る	社会参加の機会を作り、楽しみのある生活を送ることができる	・社会的交流 ・アクティビティ ・行事の参加 ・趣味の会などの情報提供

食事

入浴

排泄

介護負担軽減

ずり落ち

転落

誤嚥・窒息

誤薬

離設　帰宅願望　行方不明