ケアプラン2表文例

【デイサービス】ケアプラン記入例(文例)120事例

居宅サービス計画書(ケアプラン)の1表 2表
デイサービス編です

・ケアプランの書き方がよくわからない・・・
文例・記入例を参考にして効率的に書きたい!
監査や実地指導で指摘を受けないようにしたい!

そんな悩めるケアマネの為に
居宅サービス計画書 1表 2表のデイサービスVersionを作成しました♪
参考にしてください!
今後随時更新していきます

①利用者及び家族の生活に対する意向

  • 本人:これからもリハビリと思って、デイサービスには頑張っていこうと思います
  • 本人:これ以上、状態が悪くならないようにリハビリを頑張って現状を維持したい
  • 本人:デイサービスが楽しいので、利用日を追加したい。
  • 本人:デイサービスでリハビリをすることで、なんとか家での生活が継続できている。リハビリを止めると、筋力が弱くなるかもしれないので心配。これからもデイサービスでリハビリを続けたい
  • 本人:デイサービスで運動やゲームに参加することが楽しみになっている。今後も引き続きデイサービスに通いたい。
  • 本人:デイサービスで友人や職員と会って話をすることが楽しみになっている。家に一人でいると、気持ちが沈んでしまうので、これからもデイサービスに行って、みんなと楽しく過ごしたい。
  • 本人:デイサービスの体験利用に行ってみた。自分に合っているので行ってみようと思う。
  • 本人:デイサービスは楽しいです。職員さんも良くしてくださいます。これからも引き続き通いたいです。
  • 本人:デイサービスは楽しいのでこれからも続けていきたい。
  • 本人:ベッドで横になっている時間が多い、外に出て運動し、体が弱くならないようにしたい
  • 本人:リハビリも頑張って、日常生活動作もほぼ自分できるようになりました。リハビリだけはこれからも継続したいです。
  • 本人:一人で運動するのは不安なので、デイサービスで運動したい
  • 本人:家では一人で過ごすことが多くて、外出することもない。デイサービスに行くことでリハビリにもなるし、いろんな人と話ができるので、これからも引き続きデイサービスに行きたい。
  • 本人:家では一人になってしまうので、サービスを利用しながら在宅生活を継続していきたい。
  • 本人:気の合う仲間を作り、毎日を楽しく生きがいを持って生活したい。
  • 本人:今のデイサービスは合わないので変えたい。
  • 本人:今のデイサービスは合わないので違うデイサービスに行ってみたい。
  • 本人:自宅では転倒しそうで入浴が怖い。デイサービスに行って、安全な環境で、職員の見守りや一部介助を受けながら入浴したい。
  • 本人:自宅の風呂は段差もあるし、転倒しそうで心配。デイサービスの風呂は職員もいるし、手すりもあるので不安なく入れるので、これからも引き続きデイサービスで入浴したい。
  • 本人:職員さんはいつもよくしてもらいありがたいです。これからも安心して生活してきたいです。
  • 本人:知人がデイサービスに通っていて、気分転換になりリハビリにもなると言うので是非利用したい。
  • 本人:地域の集まりに行くことがとても楽しみです。これからも引き続き通えるように頑張ってリハビリを続けたいです。
  • 家族:これからもデイサービスやショートステイを利用して、お互いが気分転換できればありがたいです。
  • 家族:これからもデイサービスを続けて利用して欲しいです
  • 家族:これからも在宅介護を頑張って行きますが、私が外出する日は、デイケアを利用するなどして、負担を軽くしてもらいたいです。
  • 家族:デイサービスでリハビリをすることで、なんとか家での生活が継続出来ているようです。リハビリを止めると、筋力が弱くなって転倒しそうで心配です。これからもデイサービスでリハビリを続けてもらいたいです。
  • 家族:デイサービスで友人や職員さんと会って話をすることをとても楽しみにしているようです。家では一人でいることが多く、気持ちが沈んでしまうようなので、これからもデイサービスに行って、みんなと楽しく過ごしてもらいたいです。
  • 家族:デイサービスに行けば運動やゲームに参加できるし、父もデイサービスに行くことを楽しみにしています。今後も引き続きデイサービスに通ってもらいたいです。
  • 家族:デイサービスも休まず行っているようで良かったです。このままの状態で継続できればと思う。
  • 家族:デイサービスを利用してしっかり歩けるようになってほしい。できれば孫のところに一緒に行けたらいいと思っている。
  • 家族:デイサービスを利用することで笑顔が増えたような気がする。このまま利用できるように手続きしてほしい。
  • 家族:家では一人で過ごすことが多くて、外出することはほとんどありません。デイサービスに行くこと自体がリハビリにもなるし、いろんな人と話ができるので、これからも引き続きデイサービスに行ってもらいたいです。
  • 家族:家に居る時は寝てばかりいるので、デイサービスを利用していろいろな人と関わることで認知症の進行を防止して欲しい。
  • 家族:現在の生活ではあまり体を動かすことが少ないので、運動をして趣味活動もしながら元気になって、自宅で過ごして欲しい。
  • 家族:最近、足腰が弱っているのでデイサービスを利用して楽しい毎日を過ごして欲しい。
  • 家族:自宅では転倒しそうで入浴させるのが怖いです。デイサービスに行って、安全な環境で、職員さんの見守りや一部介助を受けながら安全に入浴してもらいたいです。
  • 家族:自宅のお風呂は段差もあるし、転倒しないかと心配です。デイサービスのお風呂は職員もいるし、手すりもあるので安心できます、これからも引き続きデイサービスに行って入浴してもらいたいです。
  • 家族:身体機能も年々衰え、物忘れも多くなっているため、デイサービスに行ってみんなと話しをしたり楽しい時間をして過ごして欲しいと思っている。
  • 家族:足の筋力が弱ってきており、自宅にいると動かないので、デイサービスに行って欲しい。
  • 家族:足の筋力が衰えているようです。今のままリハビリを続けて欲しいです。
  • 家族:通所サービスを利用し始めて、心身ともに元気になれたので、これからも自宅で安心して暮らせるようにしあげたいです。
  • 家族:入院前と同じようにデイサービスやショートステイを利用し、自宅での生活を続けてほしい。
  • 家族:歩いているときに不安定になっており、足の筋力低下が気になります。一人では運動をしないのでリハビリに行って筋力をつけてほしいです。
  • 家族:歩行が不安定で転倒したら困るので、デイサービスで歩行訓練等をしてほしいと思っている。
  • 家族:本人がデイサービスに行く気になっているので、筋力が弱って転倒しないように、リハビリをしてもらいたい。
  • 家族:本人の思いが強いので、相性が良さそうなところを紹介してもらいたい。

②総合的な援助の方針

リハビリ 入浴 緊急時対応

これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えていくように支援をしていきます。
・安心して入浴できる環境を整備します
・緊急時に対応が取れるように体制を整えます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

残存機能維持 他者との交流

これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・心身機能の低下を予防し、日常動作が維持出来るように援助を行います。
・残存機能を活用し、心身機能の維持・向上を目指します。
・他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲を引き出せるよう支援をしていきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

残存機能 外出の機会確保 介護者負担軽減

これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・できることはご自分でしていただき、残存機能の維持向上に努めます
・毎日に楽しみを取り入れながら生きがいのある生活を継続します
・日中安心して外出が出来るように、家族の介護負担の軽減を行っていきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

病状管理 機能訓練 生きがいづくり

現在、体調は安定しておられ、奥様や介護サービスの支援を受けて穏やかに過ごされています。今後も以下の点に重点を置きながら支援していきます。
・通所サービスで、看護師による健康管理を受け、病状の悪化を早期発見、予防できるようにします。
・通所サービスで、機能訓練を行い身体機能を維持・向上できるようにします。
・通所サービスで友人や職員との会話や、レクリェーションで楽しい時間が過ごされるようにします。
・訪問介護の掃除援助により清潔で快適な環境で生活できるようにします。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

医療管理 環境整備

退院後、ご本人の望みでもある、住み慣れた思い入れのある自宅での生活を継続してこられました。今後も体調には十分注意しながら、引き続き在宅生活が継続できるように支援いたします。
・通所サービスでリハビリを行うことで身体機能の維持・向上を目指します。
・医療機関による健康状態の管理や医療処置、療養生活の相談や助言を行います。
・住宅環境を整え、介護者の負担軽減や安全を確保します。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

外出の機会確保 生きがいづくり 他者との交流

これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・外出の機会を確保し、日常生活の活動領域の拡大を図ります
・毎日に楽しみを取り入れながら生きがいのある生活を継続します
・友人との交流や外出の機会を確保することで、生活に楽しみが出来るように支援をしていきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

運動 交流機会確保

毎日の活動量が低下してきているので、デイサービスで他者との交流や運動の機会を確保することで、生活の中で役割や生きがいが持てるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

入浴 機能訓練

身体の清潔を保つため入浴機会の確保と、身体機能の維持向上を図る為、体操や運動、また社会交流の機会を提供します。今後も、 ADL 低下防止と清潔保持、合わせてご家族の負担を減らしながら、大切な家族とともに笑顔で毎日過ごすことが出来るよう支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

夫婦二人暮らし  外出の機会確保 介護負担軽減

自宅では洗濯、掃除、草取りなどをご自分の役割とされています。ご主人との在宅生活が励みとなっておられるので、今後も夫婦で安心して生活できるように下記の点に重点を置きながら支援していきます。
・外出の機会を確保し、日常生活の活動領域の拡大を図ります
・日々の生活に楽しみを取り入れながら、生きがいのある生活を継続します
・介護者の負担軽減を図り、お互いがストレスなく生活できるようにします。

【緊急連絡先】
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主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院

外出の機会確保 介護負担軽減

体調に配慮しながら、人との交流や外の空気を感じることができる機会を積極的に持つことで、ご本人の生きがいづくりと、介護者の負担軽減につなげていけるよう支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

デイサービス 介護者の負担軽減

現在、介護サービスの利用により、心身共に良い状態を保っておられます。今後も同様の介護サービスを利用しながら以下の点に重点を置いて、夫婦二人での在宅生活が継続していけるように支援していきます。
・病状や服薬状況等の情報を主治医をはじめチーム全員でしっかり共有できるようにします。
・外出の機会を確保し、生きがいや楽しみのある生活の実現をお手伝いします。
・介護者の介護負担の軽減を行って、安定した在宅生活が継続できるように支援します。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

介護負担軽減 外出の機会確保

ご本人は人との交流に消極的で、引きこもりがちになっています。同居の奥様は介護負担が増大して、少し疲労気味です。今後も継続して夫婦での在宅生活を維持していくには介護者の負担軽減は不可欠です。ご本人の趣味や職歴を活かすことができる通所サービスを利用することで、なんとか外出の機会を確保し、奥様の介護疲れが軽減できるようにサービスの調整を図り支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

介護負担 他者との交流 外出

通所サービスのご利用にも慣れて、気の合う仲間や職員と話をしたり、食事をしたりすることを楽しみにされておられます。ご家族も、ご本人の表情が明るくなってきていることを喜んでおられ、これからも継続して利用してほしいと望んでおられます。今後も、ご本人とご家族が笑顔で過ごせるように支援させていただきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

認知症 介護負担 デイサービス

認知症の進行に伴い、身の回りのことをご自分でされることが難しくなってきております。日中も自宅で過ごされることが多く、日常生活全般にわたって気力や体力、意欲もなくなってきております。主たる介護者である〇〇も高齢で、日々増えていく介護負担にストレスを感じるようになってきています。今後も夫婦での生活を継続していくには、認知症進行の予防と外出の機会を確保することで、介護者の負担を軽減し、ご夫婦で明るく穏やかな毎日が過ごせるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

③ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容

機能訓練・リハビリ

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
少しずつ元気になって、今の生活を続けたい 体力や筋力をつけて、活動的な生活を送る リハビリを継続して、筋力や体力をつける ・屋外歩行練習
・立位バランス練習
・日常生活動作訓練
・関節可動域訓練(上肢・下肢)
・筋力増強訓練(上肢・下肢)
・バランス訓練
自分で出来ることは自分で行い、身体機能の低下を防ぎたい 現在の身体機能の維持ができる 転倒しないように気をつけ、自分でトイレに行ける ・座位保持訓練
・立ち上がり訓練
・立位保持訓練
・リハビリシューズの着用
関節の拘縮予防をし、自分のことは自分でできるようになりたい 拘縮予防ができ、筋力をつけることが出来る 自分で体を動かすことができる ・健康チェック
・関節可動域訓練
・拘縮予防のマッサージ
・寝返りや座位保持の訓練
・家族に訓練方法の助言・指導
転倒に注意し安全に安心して在宅生活を維持・継続していきたい 定期的にリハビリを行い体力をつけ、安全に過ごすことが出来る 転倒に注意して移動する 個別機能訓練
・ストレッチ体操
・歩行訓練、
・ホットパック メドマー
・筋力アップトレーニング
歩行が不安定で掃除や調理などの家事ができなくなった 下肢筋力を鍛え、転倒予防ができる 転倒せずに、歩行ができる 作業療法士による日常生活動作訓練
下肢筋力トレーニング
ホットパック メドマー
簡単なエクササイズ
転倒せずに安心して歩行したい 体を動かし、筋力を維持して健康を保つ 定期的な運動をして体の柔軟性を保ち、転倒しない体作りをする 個別機能訓練
・ストレッチ体操
・歩行訓練、
定期的な有樽俎運動
・散歩やウォーキング
筋力や体力をつけて転倒することなく生活したい 下肢筋力と生活機能を維持することができる 転倒や転落等の事故が起きない 個別機能維持訓練の実施
・マシントレーニング
・ストレッチ体操
・脳トレーニング
・マッサージ
・ホットパック メドマー
・外出行事への参加
自分の目で見て買い物をしたい 以前のように買い物に行くことができる 下肢筋力アップのウォーキングを習慣づける 通所サービスの利用
・散歩(ウォーキング)
・外出行事の参加
・体操に参加
・歩行訓練
・階段昇降訓練
・柔軟体操に参加
体力が落ちているが、自宅の生活を維持したい 自宅での生活が今後も継続していく 体力や意欲が向上し、活力ある毎日送ることができる 個別機能訓練
・健康チェック
・筋力アップ訓練
・趣味活動の参加
関節痛があるが、痛みがなく穏やかに過ごしたい 下肢筋力を付けて、痛みを軽減させる 移動や移乗の際の痛みが軽減される 個別機能訓練
・ホットパック
・柔軟体操に参加
・レクリエーションの参加
日常生活のリズムを作り、認知症の進行を予防したい メリハリのある日常生活を送る 外出の機会を確保する 通所サービスの利用
・外出行事の参加
・レクリエーションの参加
・アクティビティ参加
・他の利用者との会話を楽しむ
・職員と雑談する
転倒することなく歩けるようになりたい 転倒することなく、安全に生活できるようになる 筋力をつけて安全に移動、移乗ができるようになる リハビリテーション
・座位保持訓練
・関節可動域訓練
・外出行事の参加
・下肢筋力の向上訓練
・歩行補助用具の選定と助言
入院により歩行状態が不安定になり心配だが、以前のように安定して歩ける様になりたい 安全に自分一人で歩くことができる 転倒しないように下肢筋力をアップさせる ・歩行訓練
・散歩(ウォーキング)
・下肢筋力のトレーニング
今の筋力や体力が維持できるように外出の機会を確保したい 安心して在宅生活を送ることができる 安全に動作が行える 理学療法士からのアドバイス
・リハビリシューズの選定と着用
・歩行器の選定と使用上の助言

外出の機会確保・交流・アクティビティ

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
色々なことに挑戦し毎日を楽しく過ごしたい 外出の機会を設け、楽しみの多い生活を送ることが出来る 外出行事に参加したり、通所を利用することで気分転換ができる ・アクティビティ活動の参加
・季節行事の参加
ずっと一人で家にいると寂しいので、外出の機会を持ち、明るい気持ちで生活したい。 交流の場に参加し、会話や活動参加などして気分転換できる 外部との交流を持ちながら、生活を活性化する ・他者との交流の機会を作る
・アクティビティへの参加
・趣味の活動
・傾聴による不安の解消
人との関わりをもちたい 日常生活の活性化を図ることができる 気分転換ができる ・レクリエーションの参加
(体操・お茶会・季節行事)
・会話は耳元で話しかけるようにする
環境になれるまで時間がかかるので、時々見守り・声かけをしてほしい 不安な気持ちが少なくなる 安心した気持ちで過ごすことができる 介護者にかわり、日常生活の見守り・声かけを行う
相談対応・傾聴による不安の解消
相談対応・傾聴による不安の解消
家族以外の人との交流や気分転換や運動が出来る。  生活に意欲が持てる 気の合う仲間と楽しく過ごすことができる 通所サービスの利用
・レクリエーションへの参加
・リハビリ体操の参加
・リハビリテーションへの参加
・他者との交流
・スタッフとの雑談
・外出行事への参加
人との交流をして楽しい時間を過ごし気分転換を図りたい 心身共に活動的に過ごすことで物忘れの進行を防ぐ 人との交流をして楽しい時間を過ごす 通所サービスの利用
・他者との交流
・レクリエーション
・行事の参加
・相談対応による不安の解消
メリハリのある生活をして心身を活性化する 張りのある生活をして心身を活性化する 交流の場に参加し、会話や活動など刺激が得られる 通所サービスの利用
・他者との交流
・レクリェーション
・行事の参加
・交流の場の参加と情報提供
自室で横になって過ごす時間が多いため、気分転換や身体機能の維持向上のためにも外出の機会や人との関わりの時間が持ちたい 気分転換でき、生活の中に楽しみが増える 身体機能の維持向上のためにも横になって過ごす時間が少なくなる 通所サービスの利用
・レクリェーションへの参加
・外出の機会をもつ
・職員と雑談をする
1人で外出することが難しい為、外出の機会をつくりたい 明るい気持ちで生活することができる 日常生活に楽しみを見つけることができる ・他者との交流
・レクリエーション
・余暇活動への参加
・いろいろな人とコミュニケーションをとる
・受容的な態度で接する
他者と交流を持ち、楽しく過ごしたい 気分転換が出来る。 交流ができアクティビティに参加する事が出来る。 ・他者との交流
・余暇活動への参加
・レクレーション等に参加し、楽しい時間を過ごす
・職員との雑談
社会参加の機会を持ち他者との交流を図っていきたい 日常生活が活性化する 気分転換を図ることができる ・アクティビティの実施
・行事への参加
・他者との交流
難聴があるが、人との関わりやコミュニケーションの機会を作りたい 多くの人とコミュニケーションを取ることができる コミュニケーションの方法を確保して、多くの人と話をする ・職員が間に入って会話をサポートする
・ジェスチャーで会話をする
・必要に応じて筆談を行う
物忘れが気になるが、日常生活の中で少しでも刺激を受け認知症の進行防止を図っていきたい 適度な刺激を持ち生活にメリハリをつける 外部との交流を持ちながら、生活を活性化する ・地域の集まりへの参加
・安否確認、声掛け
・他者との交流
・交流の場の情報提供
日中家の中で過ごすことが多いため、生活の中に楽しみや変化を増やしたい 人との交流、外出の機会など生活の楽しみができ、気分転換を図る 気の合う仲間と楽しい時間を過ごす ・他者との交流
・レクリエーション、地域の行事への参加
・地域交流の場の情報提供
気分転換をしたい。 自室から出て、他者との交流ができる。 日常生活に楽しいことが増える。 ・レクリエーションへの参加
・会話ができる場の提供
・訪問時にしっかりとコミュニケーションを図る
社会的交流を図り、楽しみをもって生活したい 日常生活の活性化を図る 社会参加の機会を作り、楽しみのある生活を送ることができる ・社会的交流
・アクティビティ
・行事の参加
・趣味の会などの情報提供

食事

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
食事をおいしく味わって食べたい。 むせることなく、食事を味わうことができる。 適切な姿勢を保ち、できるだけ自力で食べることができる。 ・食事姿勢の保持(椅子とテーブルの高さ調整)
・食事の見守り及び介助
・食事形態の検討(刻み とろみ)
・食後の口腔ケア
食事を自分で美味しく食べたい 食事を美味しく食べて、体力をつける 適切な食事量を適切な食事形態で食べる ・食事の提供、見守り、声掛け
・栄養管理(カロリー 塩分等)
・食事形態の検討
体重が減っているため、食事や水分がきちんと取れるようにしたい 食事がきちんと摂れ、元気に生活が出来る 自分で食べられるようになり、体重が減らない様にする ・食事の自力摂取を促す
・声掛け、見守り
・自分で食べられない時の食事介助
1人で食事をすることができないが、おいしく食事を食べたい 介助を受けながら、自分でできることを少しでも増やしていく 食事をおいしく食べ、栄養状態を改善する ・食事の一部介助
・見守り、声掛け
※少しでも自分で食べられる様に食器や食事形態を工夫する
※食事中に座位が保てるように、椅子やクッションを工夫する
※できる限り自分で食べてもらうようにするが、難しい場合は介助する
食事に時間がかかるが、自分で食事を食べたい 楽しく食事をすることができる 食事を自分で食べられるようになる ・食べやすい食事形態の工夫をする(刻み食 とろみ食 やわらか食)
・食べやすい食器の工夫をする
・食事中の姿勢(座位)を検討する(座面の高さや テーブルの高さ)
・食事中に声掛けをする
・座席の配置に配慮する

入浴

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
身体の清潔を保ち快適に生活したい 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活ができる 定期的に入浴ができ、身体の清潔を保つことができる ・洗身、洗髪等介助
・入浴の介助及び見守り
・入浴出来ない時の対応(手浴・足浴・軟膏塗布・清拭)
一人での入浴では、十分な洗身や、皮膚の観察もできないので、デイサービスで入浴をして清潔を保ちたい 身体の清潔を保持し皮膚疾患を予防する 定期的に体を清潔にして爽快感が持てる ・入浴の見守り及び、一部介助
・洗身・洗髪の見守り及び介助
・水分補給
気持ちよく生活したい 皮膚疾患を防ぐことができる 身体の清潔が保持できる ・洗身、洗髪介助(特浴で対応)
・ 全身状態の確認
・しっかり声かけを行いながら行う
介護者の負担を軽減しながら日中に適切なケアを受け健康状態の維持をしていきたい 身体の清潔を保ち、気持ちよく過ごす事が出来る 身体の清潔の為、デイサービスなどを利用して入浴のサービスを受ける事が出来る 。 デイサービス利用
・入浴前のバイタルチェック(血圧・体重測定)
・入浴介助
・更衣・整容
・水分補給
・デイサービス利用時の着替えを準備する
身体の清潔を保ち気持ちよく生活したい 入浴することで皮膚疾患を予防でき心身ともにリフレッシュできる 定期的に入浴の機会を持つことができる ・入浴の見守り及び介助
・更衣の一部介助
少し手伝ってもらってお風呂に入りたい 定期的に入浴することができる 介助により、不安なく入浴することができる ・洗身、洗髪介助及び見守り
※体調不良時は中止し、清拭が可能ならば清拭を行う
・水分補給
・入浴後の整容(爪切り・薬の塗布)
身体を清潔に保ちたい 気持ちよく過ごすことが出来る 定期的に入浴が行える ・洗身、洗髪介助
・入浴時の見守り
・衣類の着脱介助
妻に負担をかけることなく、安全にお風呂に入りたい 1人で入浴することができる 週2回はお風呂に入り、清潔を保つ ・洗身洗髪介助
※入浴できない時の清拭で対応する
自分で入浴できるようになりたい 自分一人で入浴できるようになる 少しでも入浴動作が出来るようになる ・入浴動作のリハビリ実施
※立位 移乗動作のリハビリ
・定期的に散歩して下肢筋力を鍛える
気持ちよく日々を過ごしたい 身の周りを清潔に保つことが出来る 気持ちよく過ごすことが出来る ・入浴時の声掛け、見守り
・洗身介助
・洗髪等の介助
安全に入浴したい 身体の清潔を保つ事が出来る。 気持よく入浴する事が出来る デイサービス利用
・洗身、洗髪介助
・更衣の見守りおよび声かけ
※体調不良は無理をせず介助を行う
・入浴後の水分補給
体が不自由だが、安全に一人で入浴できるようになりたい 1人で安全に入浴することができる 筋力をつけて自分で入浴できるようになる ・入浴動作のリハビリ実施
(立位 移乗動作のリハビリ)
・定期的に散歩して下肢筋力を鍛える
安心して入浴をし、身体の清潔を保ちたい 身体の清潔を保ち、快適な毎日を送りたい 安全に入浴したい ・全身または部分清拭(足浴・手浴)
・入浴介助
・更衣介助
・爪切り、整容
定期的に入浴ができ、清潔を保ちたい 定期的に入浴ができ、衣類の交換をし、清潔が保てる 週2回以上は入浴することができ、清潔を保てる ・入浴見守り及び声かけ
・洗髪洗身見守り及び介助
※入浴できない時はシャワー浴、清拭対応
身体を清潔に保ち、皮膚のトラブルを防ぎたい 皮膚の状態を観察し、褥瘡にならずに生活が出来る 身体の清潔が保て、褥瘡予防が出来る ・入浴(洗身・洗髪)の介助
※入浴が行えない時は清拭または部分浴対応
・ワセリン等軟膏の塗布
・爪切り
・入浴後の水分補給
安全に入浴と着替えを行いたい 身体の清潔を保ち、気持ちよく過ごす 自分で服が着替えることができる ・衣類の着脱時の見守り及び声かけ
※できないときは一部介助

排泄

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
排泄の失敗なく快適に過ごしたい 清潔を保ち、気持ち良く生活することが出来る トイレで排泄を行い、清潔な下着で過ごすことが出来る ・定時のトイレ誘導、声掛け
・移乗介助、排泄動作介助、見守り
・パット交換
排泄に時間がかかるが、失敗することなく安心して排泄したい 排泄の失敗をすることなく、安心して排泄することができる 見守りや介助を受けながら排泄することができる ・排泄の声掛け、見守り、一部介助
・ズボンおよびパンツの上げ下げ介助
・排泄後の後始末
自分で排泄できるよう筋力・体力をつける ・歩行および立ち座りのリハビリを行う
排泄の失敗があるが、清潔で快適な環境で過ごしたい 清潔な環境で気持ちよく生活ができる 汚染時に手伝ってもらい着替えることが出き、気持ちよく生活ができる ・更衣(紙パンツの交換)
・排泄時の見守り及び介助
・清拭(汚染がひどい時はおしりを洗う)
・汚染した衣類、シーツ、布団の交換
自分でトイレに行くことが出来ないが、気持ちよく過ごしたい 定期的にオムツ交換をしてもらい、清潔な環境で生活する 尿バッグのチューブが抜けないように工夫する ・尿の破棄
・オムツ交換
・チューブの位置に注意する

介護負担軽減

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
介護への抵抗があり、介護者のストレスが増大している 夫婦で安心して生活することができる 専門医の診療によって、症状の改善や悪化を防止する ・専門医の受診、治療、薬の処方
介護者が介護技術を学んだり、ストレスを発散できる場所を提供する ・介護技術の指導、説明
・家族会の情報提供
・介護者への相談援助(話の傾聴)
夫も病気があるので、介護の負担を軽くしたい 出来る限り夫婦での在宅生活を継続させる 介護者の病状悪化を防ぐ ・介護者が自分の時間を作る
・介護者に代わって日常の介護を行う
・介護用品支給により経済的負担軽減
介護が長期化しており負担が大きくなっている 家族との思い出深い家で安心して生活することができる 全ての家族が負担を軽減し、在宅介護が継続できる ・介護者に対する相談支援
・デイサービス利用による介護者の負担軽減
介護者が急病になった際に安心して生活できるようにしたい 家族の介護負担を軽減し、ゆとりを持ち在宅生活を送れる 介護者の病状悪化を防ぐ デイサービス利用による介護者の負担軽減
介護者が介護に自信がなく、介護疲れがある 在宅介護サービスを利用することによって、介護者の負担を軽減する 家族が休養・気分転換でき、精神的にゆとりを持って生活できる ・介護者が自分の時間を作る
・介護者に代わって日常の介護を行う
・介護者に対する相談支援
介護者に急用ができた際も安心して生活できるようにしたい 介護と仕事を両立することが出来る 家族が安心して外出し、自分の用事が出来るようになる ・デイサービス利用
・介護者に代わり日常生活の介護を行う
介護者に介護から離れ、少し休む時間を持ってほしい 介護の負担を軽減し安定した在宅生活を送ることが出来る 本人及び介護者の健康状態が保たれる 定期的なデイサービス利用による介護者の負担軽減

口腔ケア

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
口腔ケアを行い、衛生的な生活を送りたい 口腔ケアを実施して清潔を保つ 口腔内の衛生状態を保つ ・口腔ケアや口腔体操を実施する
・かむ回数を増やして唾液の分泌を促進する
・正しい歯磨き習慣をつける
口腔内を清潔にして病気を予防したい 口腔内の清潔を保って、歯周病や誤嚥性肺炎を予防する 定期的な口腔ケアを受けて、衛生状態を保持する 口腔ケアの実施
・ブラッシング
・楽な姿勢で、安定を保つように実施する
・口腔粘膜を傷つけないように注意する
・うがい水などで誤嚥しないよう注意する
嚥下の状態が悪く誤嚥の危険性がある 嚥下が上手くでき、安心して食事が摂れる 嚥下状態が少しずつ改善される ・口腔ケアの実施
・自分でできる口腔ケア
・口腔体操の実施
口腔ケアで味覚を改善して、おいしく食事を食べたい おいしい食事を食べて、体力や筋力をつける 味覚の向上で食欲を増進させる ・口腔内や口周辺のマッサージで唾液を分泌させる
・嚥下体操で飲み込む力を鍛える

バイタルチェック・服薬

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
健康を維持し、病気の再発を予防する 健康管理を行い、体調維持ができる 体調に気をつけた生活をする ・病状観察、皮膚観察、塗薬
・服薬の確認、塗薬
・バイタルチェック
体調管理を行い安心して生活したい 体調を維持して生活する 体調の変化を早期に発見できる ・病状観察
・服薬管理
・バイタルチェック(体温、血圧測定)
健康に気をつけて、今より体調が悪くならないようにしたい 健康管理を行い、体調不良を未然に防ぐ 体調の変化を早期に発見できる ・バイタルチェック
・服薬確認
自分で体調管理することは難しいが、これからも自宅で生活したい 脳梗塞の再発を防ぎこれからも自宅で生活することができる 現在の身体の状態を相談することができる ・看護師からの療養上の指示、助言
・状態観察
・健康相談、助言
今の状態を維持し安心して穏やかに過ごしたい 病状の管理が出来る 病状が悪化せず健康的に過ごすことが出来る ・バイタルチェック(血圧・体温・浮腫の観察・予後予測))
・服薬管理
・服薬確認
体調が悪いときは体を動かすごとがきついが、出来る限り自分でできることは自分でしたい 体調を崩すことなく、いつまでも健康てきな生活を送ることができる バイタル測定や体調の変化に伴う対応が早期に行える ・バイタル測定
・予後予測
・褥瘡の処置の実施
・状態の報告を家族に行ない、適時状態に合わせて受診を勧める

感染症対策

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
病状がこれ以上悪くならないようにしたい 疾患の進行、増悪を予防する 風邪やインフルエンザの感染を予防する ・マスクの着用
・うがい、手洗いの励行
感染症にかからないようにしたい 感染症にかかることなく、安心して生活できる 閉じこもりにならないように、定期的に外出する 通所サービスの利用
・高熱が出た場合はすぐに病院受診する
・マスクの着用、手洗いの励行
・定期的な換気と加湿
・密な場所は避ける
・予防接種を受ける

リスク管理

転倒
ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
下肢筋力低下がある為、転倒の危険性が高い 転倒することなく安全に移動できるようになる 転倒を防止する ・杖を使用しての歩行訓練
・転倒防止のためセンサーを設置する
車いすで安全に生活したい 転倒のリスクを軽減して安全に生活する 日常生活の活動領域が拡大する ・歩行器を使用しての歩行訓練
・床に危険なもの(コード ゴミ箱等)を置かない
転倒せずに安心して生活を続けたい 安全に生活できる 転倒を予防し、移動動作が安心・安全に行うことができる ・筋力増強訓練(上肢・下肢)
・転倒時に痛みや出血の確認を行い、速やかに対応できる体制を整備しておく
転倒せずに安心して生活を続けたい 安全に生活できる 転倒を予防し、歩行が安全に行うことができる ・下肢筋力の向上訓練
・移動時の介助及び見守り
下肢筋力低下がある為、支えがないと転倒してしまう 転倒することなく安全に歩行できるようになる 転倒を防止する ・下肢筋力アップのための歩行訓練
・障害物の撤去および整理
・床に不要なものを置かないようにする
・床が濡れていないか確認する
ずり落ち
ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
椅子からずり落ちることなく安全に生活したい 安全な日常生活を送る 安全に生活できる環境を整備する ・座位が適切か確認を行う
・椅子や車いすのクッションを工夫する
車いすからずり落ちることなく安全に生活したい 怪我をすることなく安心して毎日を過ごす 車いすからのずり落ちを防止する ・ティルト式の車いすを使用する。(角度調整)
・転落時に痛みや出血の確認を行い、速やかに対応できる体制を整備しておく
・定期的に座り直しの介助を行う
転落
ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
転落することなく安心して生活したい 転落を予防し、安全に移動・移乗する 安全に生活できる環境を整える ・ナースコールを押しやすい位置に配置する
・センサーマットを設置する
・日常生活でよく使用するものを手の届く位置に配置する
転落に注意し安全に安心して在宅生活を維持・継続していきたい 転落することなく安全に過ごすことが出来る 転落しないように、ベッド周りの環境を整備する ・低床ベッドを使用する
・ベッドの高さや手すりの配置などを工夫して、安全に移乗できるようにする
・転落時に痛みや出血の確認を行い、速やかに対応できる体制を整備しておく
・ベッド周りにクッション材を敷いておく
誤嚥・窒息
ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
急いで食べてしまうことがあるが、むせずに食事をしたい むせずに食事をすることができる ゆっくりと食事をすることができる ・食事時、水分補給時の見守り、声掛け
・食事形態が適切か確認する
・水分にはとろみをつけ、食事は刻み食に変更する
・緊急時の対応を職員間で共有しておく
認知症があり異物を口の中に入れてしまう 安全に生活することが出来る 安全に生活できる環境を整備する ・居室に口の中に入れそうなものは置かない
・窒息時、腹部を圧迫して異物を吐き出させる
誤薬
ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
服薬を確実に行い、健康に過ごしたい 服薬を確実に行い、病状の安定を図る 誤薬を予防する 服薬介助
・水と薬の準備
・服薬確認(飲み忘れないようにする)
・後かたづけ、確認
服薬介助の際に氏名、日付、タイミングを必ず確認する
誤薬時は速やかに対応できる体制を整備しておく
服薬を確実にして、病状を悪化させないようにしたい 健康的な毎日を送ることが出来る 服薬を確実に行う ・服薬カレンダーの活用
・服薬時の見守り及び声かけ
離設 帰宅願望 行方不明
ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
安心して在宅生活を送りたい 環境に慣れ、安心して過ごすことが出来る 安心して生活できる環境を整備する ・定期的な声掛けや見守り
・家族からの手紙を準備しておく
不安な気持ちを感じることなく安心して生活したい 安心して穏やかな毎日を送ることが出来る 不安な気持ちを解消する ・定期的な声掛けや見守り
・友人や親しい知り合いを作る
・役割を持ってもらい気を紛らわせる
・必要に応じて電話を通じて家族と話をする
・職員との雑談
センターから無断で出ていく危険性がある 離設の事故を予防する 離設行為を予防する環境を整備する ・ベッドにセンサーマットを設置する
・定期的な声掛けや見守り
・必要に応じて一緒に外出する
・持ち物にGPSの探知機をセットしておく
・持ち物や衣類に住所や連絡先を記入しておく
・警察や地域包括支援センターにあらかじめ情報提供しておく