ケアプラン2表文例

【ショートステイ】ケアプラン記入例(文例)100事例

居宅サービス計画書(ケアプラン)の1表 2表
ショートステイ編です

・ケアプランの書き方がよくわからない・・・
文例・記入例を参考にして効率的に書きたい!
監査や実地指導で指摘を受けないようにしたい!

そんな悩めるケアマネの為に
居宅サービス計画書 1表 2表のショートステイVersionを作成しました♪
参考にしてください!
今後随時更新していきます

①利用者及び家族の生活に対する意向

  • 本人:1人暮らしでいろいろ不安なことがある。台風などの風水害の時に、緊急避難的にショートステイを利用できるようにしてもらいたい。
  • 本人:ショートステイでリハビリをすることで、なんとか家での生活が継続できている。リハビリを止めると、筋力が弱くなるかもしれないので心配。これからもショートステイでリハビリを続けたい 。
  • 本人:ショートステイで運動やゲーム・季節の行事に参加することが楽しみになっている。今後も引き続きショートステイに通いたい。
  • 本人:ショートステイで友人や職員と会って話をすることが楽しみになっている。家に一人でいると、気持ちが沈んでしまうので、これからもショートステイに行って、みんなと楽しく過ごしたい。
  • 本人:家では一人で過ごすことが多くて、外出することもない。ショートステイに行くことでリハビリにもなるし、いろんな人と話ができるので、これからも引き続きショートステイに行きたい。
  • 本人:妻も高齢で自分の介護に負担がかかっている。なるべく家族に迷惑かけたくないので、時々ショートステイに行って家族の負担を軽くしてあげたい。
  • 本人:自宅では転倒しそうで入浴が怖い。月に何日かショートステイに行って、安全な環境で、職員の見守りや一部介助を受けながら入浴したい。
  • 本人:自宅で生活するのも限界です。介護ができる家族もいないので、こうしてショートステイを継続的に利用するのが、一番自分にとって安心です。(ロングショートステイ)
  • 本人:出来る限り自分の家で生活していきたいと思っている。そのためには、家族にあまり負担をかけたくない。こうして時々ショートステイに行って家族の負担を軽くして、自分の時間を持ってほしい
  • 本人:本当は家でずっと生活したいけれど、家族に負担をかけるのも嫌なので、たまにはこうしてショートステイに行って家族の負担を軽くしてあげたい。

  • 家族:これからもデイサービスやショートステイを利用して、お互いが気分転換ができればありがたいです。
  • 家族:ショートステイでリハビリをすることで、なんとか家での生活が継続出来ているようです。リハビリを止めると、筋力が弱くなって転倒しそうで心配です。これからもショートステイでリハビリを続けてもらいたいです。
  • 家族:ショートステイで友人や職員さんと会って話をすることをとても楽しみにしているようです。家では一人でいることが多く、気持ちが沈んでしまうようなので、これからもショートステイに行って、みんなと楽しく過ごしてもらいたいです。
  • 家族:ショートステイに行けば運動やゲームに参加できるし、父もショートステイに行くことを楽しみにしています。今後も引き続きショートステイに行ってもらいたいです。
  • 家族:家では一人で過ごすことが多くて、外出することはほとんどありません。ショートステイに行くこと自体がリハビリにもなるし、自分自身の休養にもなります。これからも引き続きショートステイに行ってもらいたいです。
  • 家族:在宅での介護についても負担が大きくなってきています。ショートステイの利用を少し増やしていきたいと思っています。
  • 家族:在宅での介護も限界で、自宅での生活はもう難しいです。入所の申し込みをしていますが、なかなか順番が回ってきません。入所ができるまでの間、こうして継続的にショートステイを利用させてもらいたいです。(ロングショート)
  • 家族:私も高齢で体が充分に動きません。自分の身の回りのことをするのが精一杯で、今後も在宅で介護していくことが不安です。時々ショートステイを利用させてもらうことで、自分の時間も出来、気持ちも切り替えられるので、今後も利用を継続させてもらいたいです。
  • 家族:自宅では転倒しそうで入浴させるのが怖いです。ショートステイに行って、安全な環境で、職員さんの見守りや一部介助を受けながら安全に入浴してもらいたいです。
  • 家族:自宅で介護することには自信がありません。ショートステイを利用しながら、施設の入所を待ちます。
  • 家族:自宅のお風呂は段差もあるし、自分も体力がないので支えることができず、転倒しないかと心配です。ショートステイのお風呂は職員もいるし、手すりもあるので安心できます、これからも引き続きショートステイに行って入浴してもらいたいです。
  • 家族:自分も病気がちで、いつ倒れて入院しないといけなくなるか不安です。私が倒れるとこの人を介護する人がいなくなるので、時々ショートステイを利用させてもらいながら、自分の体を休めたいです。
  • 家族:自分達が安心して外出できるように、その間ショートステイを利用したい。
  • 家族:日中は仕事があるので、充分な介護をしてあげることが難しいです。日中、1人にさせておくのは心配で、誰かの見守りや声かけ、介助があれば安心して過ごせます。今後も定期的にショートステイを利用させてもらい、心置きなく仕事に出かけていきたいです。
  • 家族:入院前と同じようにデイサービスやショートステイを利用し、自宅での生活を続けてほしい。
  • 家族:本人が望むような暮らしを続けてもらいたいと思っていますが、用事がある時はショートステイが利用できるようにしてもらいたいです。

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②総合的な援助の方針

介護者の負担軽減 リハビリ

これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・介護負担の軽減を図りながら安心して在宅生活が続けられるように支援を行っていきます。
・本人の状況にあわせて無理のない範囲でリハビリを行い、筋力低下を予防していきます。
・生活リズムを整えるためにショートステイ利用し、在宅での生活が継続できるように支援します

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

介護者の負担軽減 他者との交流 外出の機会確保 精神安定

これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・介護負担の軽減を図りながら、安心して在宅生活が続けられるように支援を行っていきます。
・他者との交流や外出の機会を確保することで、気分転換を図り意欲的に生活できるように支援していきます。
・精神状態が不安定な事もあるため、声かけ・見守りするなど本人が安心できるよう援助を行います。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

介護者の負担軽減 自立支援 住環境整備

これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・家族の介護負担の軽減を図るとともに、安全で快適に在宅生活が継続できるように支援していきます。
・心身機能の低下を予防し、日常生活動作が維持・向上出来るように援助を行います。
・住宅環境を整え、転倒すること無く安全に過ごせるように支援をしていきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

介護者負担軽減 リハビリ 他者との交流

これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。
・ご家族の介護負担を軽減し、ゆとりを持ちながら在宅介護が続けられるように支援していきます。
・定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えていくように支援をしていきます。
・他者と交流をすることで日常生活の活性化を図り、生活意欲が向上するよう支援をしていきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

交流 行事 介護負担軽減

いろいろな人との交流や行事参加などで、ご本人の役割と生きがいを再び取り戻してもらえるように努めてまいります。また介護されているご家族の負担を軽減することで、夫婦ともに安心して笑顔で毎日過ごせるように支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

介護者の負担軽減  機能訓練

奥様の献身的な介護で在宅生活が維持できています。ご本人も通所リハビリでの機能訓練に意欲的に取り組むことで、身体機能の向上や奥様の時間確保のために努力されています。今後は必要に応じてショートステイを利用することで、介護者の負担軽減を図っていきたいと思います。今後もご夫婦が住み慣れた自宅で安心して生活していけるように支援させていただきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

ロングショート 入所待ち

平成〇年より〇〇病院に入院されておられました。この度、病院での治療およびリハビリが終了したという事で退院となりましたが、現在のご本人の心身の状況や介護者を含めた周りの環境を総合的に勘案すると、在宅での生活を継続することは困難であるため、特別養護老人ホーム〇○のロングショートステイを利用しながら、施設入所の空きを待つことになりました。新しい環境でご本人が安心して生活できるようチームで支援していきます。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

ロングショートステイ

この度、リハビリと治療が終わり病院を退院されました。現在の身体状況や介護者等の状況を考えると、在宅での生活は困難であるため、特別養護老人ホームの入所待ちロングショートステイを開始することとなりました。ご本人様が新しい環境に1日でも早く慣れて、皆さんと心穏やかに過ごせるように支援していきたいと思います。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

ロングショートステイ

ご本人の身体状況と自宅の生活環境、家族の介護力を考えると、自宅での生活は難しいと思われます。退院後はロングショートステイを利用することで、安全な生活環境と病状管理ができる環境を確保し、安心して生活できることを目指します。

【緊急連絡先】
長女携帯電話:(TEL:000-000-0000)
主 治 医 :(TEL:000-000-0000)○○病院 ○○先生

③ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容

外出の機会確保・交流

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
色々なことに挑戦し毎日を楽しく過ごしたい 外出の機会を設け、楽しみの多い生活を送ることが出来る 外出行事に参加したり、通所を利用することで気分転換ができる ・アクティビティ活動の参加
・季節行事の参加
ずっと一人で家にいると寂しいので、外出の機会を持ち、明るい気持ちで生活したい。 交流の場に参加し、会話や活動参加などして気分転換できる 外部との交流を持ちながら、生活を活性化する ・他者との交流の機会を作る
・アクティビティへの参加
・趣味の活動
・傾聴による不安の解消
人との関わりをもちたい 日常生活の活性化を図ることができる 気分転換ができる ・レクリエーションの参加
(体操・お茶会・季節行事)
・会話は耳元で話しかけるようにする
環境になれるまで時間がかかるので、時々見守り・声かけをしてほしい 不安な気持ちが少なくなる 安心した気持ちで過ごすことができる 介護者にかわり、日常生活の見守り・声かけを行う
相談対応・傾聴による不安の解消
相談対応・傾聴による不安の解消
家族以外の人との交流や気分転換や運動が出来る。  生活に意欲が持てる 気の合う仲間と楽しく過ごすことができる ショートステイの利用
・レクリエーションへの参加
・リハビリ体操の参加
・リハビリテーションへの参加
・他者との交流
・スタッフとの雑談
・外出行事への参加
人との交流をして楽しい時間を過ごし気分転換を図りたい 心身共に活動的に過ごすことで物忘れの進行を防ぐ 人との交流をして楽しい時間を過ごす ショートステイの利用
・他者との交流
・レクリエーション
・行事の参加
・相談対応による不安の解消
メリハリのある生活をして心身を活性化する 張りのある生活をして心身を活性化する 交流の場に参加し、会話や活動など刺激が得られる ショートステイの利用
・他者との交流
・レクリェーション
・行事の参加
・交流の場の参加と情報提供
自室で横になって過ごす時間が多いため、気分転換や身体機能の維持向上のためにも外出の機会や人との関わりの時間が持ちたい 気分転換でき、生活の中に楽しみが増える 身体機能の維持向上のためにも横になって過ごす時間が少なくなる ショートステイの利用
・レクリェーションへの参加
・外出の機会をもつ
・職員と雑談をする
1人で外出することが難しい為、外出の機会をつくりたい 明るい気持ちで生活することができる 日常生活に楽しみを見つけることができる ・他者との交流
・レクリエーション
・余暇活動への参加
・いろいろな人とコミュニケーションをとる
・受容的な態度で接する
他者と交流を持ち、楽しく過ごしたい。 気分転換が出来る。 交流ができアクティビティに参加する事が出来る。 ・他者との交流
・余暇活動への参加
・レクレーション等に参加し、楽しい時間を過ごす
・職員との雑談
社会参加の機会を持ち他者との交流を図っていきたい 日常生活が活性化する 気分転換を図ることができる ・アクティビティの実施
・行事への参加
・他者との交流
難聴があるが、人との関わりやコミュニケーションの機会を作りたい 多くの人とコミュニケーションを取ることができる コミュニケーションの方法を確保して、多くの人と話をする ・職員が間に入って会話をサポートする
・ジェスチャーで会話をする
・必要に応じて筆談を行う
物忘れが気になるが、日常生活の中で少しでも刺激を受け認知症の進行防止を図っていきたい 適度な刺激を持ち生活にメリハリをつける 外部との交流を持ちながら、生活を活性化する ・地域の集まりへの参加
・安否確認、声掛け
・他者との交流
・交流の場の情報提供
日中家の中で過ごすことが多いため、生活の中に楽しみや変化を増やしたい 人との交流、外出の機会など生活の楽しみができ、気分転換を図る 気の合う仲間と楽しい時間を過ごす ・他者との交流
・レクリエーション、地域の行事への参加
・地域交流の場の情報提供
気分転換をしたい。 自室から出て、他者との交流ができる。 日常生活に楽しいことが増える。 ・レクリエーションへの参加
・会話ができる場の提供
・訪問時にしっかりとコミュニケーションを図る
社会的交流を図り、楽しみをもって生活したい 日常生活の活性化を図る 社会参加の機会を作り、楽しみのある生活を送ることができる ・社会的交流
・アクティビティ
・行事の参加
・趣味の会などの情報提供

機能訓練・リハビリ

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
少しずつ元気になって、今の生活を続けたい 体力や筋力をつけて、活動的な生活を送る リハビリを継続して、筋力や体力をつける ・屋外歩行練習
・立位バランス練習
・日常生活動作訓練
・関節可動域訓練(上肢・下肢)
・筋力増強訓練(上肢・下肢)
・バランス訓練
転倒に注意し安全に安心して在宅生活を維持・継続していきたい 定期的にリハビリを行い体力をつけ、安全に過ごすことが出来る 転倒に注意して移動する 個別機能訓練
・ストレッチ体操
・歩行訓練、
・ホットパック メドマー
・筋力アップトレーニング
自分で出来ることは自分で行い、身体機能の低下を防ぎたい 現在の身体機能の維持ができる 転倒しないように気をつけ、自分でトイレに行ける ・座位保持訓練
・立ち上がり訓練
・立位保持訓練
・リハビリシューズの着用
歩行が不安定で掃除や調理などの家事ができなくなった 下肢筋力を鍛え、転倒予防ができる 転倒せずに、歩行ができる 作業療法士による日常生活動作訓練
下肢筋力トレーニング
ホットパック メドマー
簡単なエクササイズ
転倒せずに安心して歩行したい 体を動かし、筋力を維持して健康を保つ 定期的な運動をして体の柔軟性を保ち、転倒しない体作りをする 個別機能訓練
・ストレッチ体操
・歩行訓練、
定期的な有樽俎運動
・散歩やウォーキング
関節の拘縮予防をし、自分のことは自分でできるようになりたい 拘縮予防ができ、筋力をつけることが出来る 自分で体を動かすことができる ・健康チェック
・関節可動域訓練
・拘縮予防のマッサージ
・寝返りや座位保持の訓練
・家族に訓練方法の助言・指導
転倒することなく歩けるようになりたい 転倒することなく、安全に生活できるようになる 筋力をつけて安全に移動、移乗ができるようになる リハビリテーション
・座位保持訓練
・関節可動域訓練
・外出行事の参加
・下肢筋力の向上訓練
・歩行補助用具の選定と助言
筋力や体力をつけて転倒することなく生活したい 下肢筋力と生活機能を維持することができる 転倒や転落等の事故が起きない 個別機能維持訓練の実施
・マシントレーニング
・ストレッチ体操
・脳トレーニング
・マッサージ
・ホットパック メドマー
・外出行事への参加
体力が落ちているが、自宅の生活を維持したい 自宅での生活が今後も継続していく 体力や意欲が向上し、活力ある毎日送ることができる 個別機能訓練
・健康チェック
・筋力アップ訓練
・趣味活動の参加
関節痛があるが、痛みがなく穏やかに過ごしたい 下肢筋力を付けて、痛みを軽減させる 移動や移乗の際の痛みが軽減される 個別機能訓練
・ホットパック
・柔軟体操に参加
・レクリエーションの参加
日常生活のリズムを作り、認知症の進行を予防したい メリハリのある日常生活を送る 外出の機会を確保する ショートステイの利用
・外出行事の参加
・レクリエーションの参加
・アクティビティ参加
・他の利用者との会話を楽しむ
・職員と雑談する
入院により歩行状態が不安定になり心配だが、以前のように安定して歩ける様になりたい 安全に自分一人で歩くことができる 転倒しないように下肢筋力をアップさせる ・歩行訓練
・散歩(ウォーキング)
・下肢筋力のトレーニング
今の筋力や体力が維持できるように外出の機会を確保したい 安心して在宅生活を送ることができる 安全に動作が行える 理学療法士からのアドバイス
・リハビリシューズの選定と着用
・歩行器の選定と使用上の助言

介護者の負担軽減

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
介護への抵抗があり、介護者のストレスが増大している 夫婦で安心して生活することができる 専門医の診療によって、症状の改善や悪化を防止する ・専門医の受診、治療、薬の処方
介護者が介護技術を学んだり、ストレスを発散できる場所を提供する ・介護技術の指導、説明
・家族会の情報提供
・介護者への相談援助(話の傾聴)
夫も病気があるので、介護の負担を軽くしたい 出来る限り夫婦での在宅生活を継続させる 介護者の病状悪化を防ぐ ・介護者が自分の時間を作る
・介護者に代わって日常の介護を行う
・介護用品支給により経済的負担軽減
介護が長期化しており負担が大きくなっている 家族との思い出深い家で安心して生活することができる 全ての家族が負担を軽減し、在宅介護が継続できる ・介護者に対する相談支援
・デイサービス利用による介護者の負担軽減
いつまでも住み慣れた自宅で夫婦生活を送りたい 夫婦での生活を継続させていく 介護者が自分のやりたいことをすることができる ショートステイの利用
・ショートステイの利用
・介護者に代わり日常生活の介護を行う
・介護者が自分の時間を作る
・相談支援、介護者の話を傾聴する
妻が外出や旅行で留守をする事があるので、不在時も安心して生活したい いつでも適切な介護が受けられ、在宅生活を続けることが出来る 介護者が健康的な生活を送り、介護が継続できる ショートステイの利用
・介護者に代わり日常生活の介護を行う
・妻が自分の時間を作る
介護者が急病になった際に安心して生活できるようにしたい 家族の介護負担を軽減し、ゆとりを持ち在宅生活を送れる 介護者の病状悪化を防ぐ ショートステイ利用による介護者の負担軽減
介護者が介護に自信がなく、介護疲れがある 在宅介護サービスを利用することによって、介護者の負担を軽減する 家族が休養・気分転換でき、精神的にゆとりを持って生活できる ・介護者が自分の時間を作る
・介護者に代わって日常の介護を行う
・介護者に対する相談支援
介護者に急用ができた際も安心して生活できるようにしたい 介護と仕事を両立することが出来る 家族が安心して外出し、自分の用事が出来るようになる ショートステイの利用
・介護者に代わり日常生活の介護を行う
介護者に介護から離れ、少し休む時間を持ってほしい 介護の負担を軽減し安定した在宅生活を送ることが出来る 本人及び介護者の健康状態が保たれる 定期的なショートステイ利用による介護者の負担軽減

食事

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
食事をおいしく味わって食べたい。 むせることなく、食事を味わうことができる。 適切な姿勢を保ち、できるだけ自力で食べることができる。 ・食事姿勢の保持(椅子とテーブルの高さ調整)
・食事の見守り及び介助
・食事形態の検討(刻み とろみ)
・食後の口腔ケア
食事を自分で美味しく食べたい 食事を美味しく食べて、体力をつける 適切な食事量を適切な食事形態で食べる ・食事の提供、見守り、声掛け
・栄養管理(カロリー 塩分等)
・食事形態の検討
体重が減っているため、食事や水分がきちんと取れるようにしたい 食事がきちんと摂れ、元気に生活が出来る 自分で食べられるようになり、体重が減らない様にする ・食事の自力摂取を促す
・声掛け、見守り
・自分で食べられない時の食事介助
1人で食事をすることができないが、おいしく食事を食べたい 介助を受けながら、自分でできることを少しでも増やしていく 食事をおいしく食べ、栄養状態を改善する ・食事の一部介助
・見守り、声掛け
※少しでも自分で食べられる様に食器や食事形態を工夫する
※食事中に座位が保てるように、椅子やクッションを工夫する
※できる限り自分で食べてもらうようにするが、難しい場合は介助する
食事に時間がかかるが、自分で食事を食べたい 楽しく食事をすることができる 食事を自分で食べられるようになる ・食べやすい食事形態の工夫をする(刻み食 とろみ食 やわらか食)
・食べやすい食器の工夫をする
・食事中の姿勢(座位)を検討する(座面の高さや テーブルの高さ)
・食事中に声掛けをする
・座席の配置に配慮する

入浴

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
身体の清潔を保ち快適に生活したい 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活ができる 定期的に入浴ができ、身体の清潔を保つことができる ・洗身、洗髪等介助
・入浴の介助及び見守り
・入浴出来ない時の対応(手浴・足浴・軟膏塗布・清拭)
一人での入浴では、十分な洗身や、皮膚の観察もできないので、ショートステイで入浴をして清潔を保ちたい 身体の清潔を保持し皮膚疾患を予防する 定期的に体を清潔にして爽快感が持てる ・入浴の見守り及び、一部介助
・洗身・洗髪の見守り及び介助
・水分補給
気持ちよく生活したい 皮膚疾患を防ぐことができる 身体の清潔が保持できる ・洗身、洗髪介助(特浴で対応)
・ 全身状態の確認
・しっかり声かけを行いながら行う
介護者の負担を軽減しながら日中に適切なケアを受け健康状態の維持をしていきたい 身体の清潔を保ち、気持ちよく過ごす事が出来る 定期的に入浴する習慣をつける ショートステイ利用
・入浴前のバイタルチェック(血圧・体重測定)
・入浴介助
・更衣・整容
・水分補給
・着替えを準備する
身体の清潔を保ち気持ちよく生活したい 入浴することで皮膚疾患を予防でき心身ともにリフレッシュできる 定期的に入浴の機会を持つことができる ・入浴の見守り及び介助
・更衣の一部介助
少し手伝ってもらってお風呂に入りたい 定期的に入浴することができる 介助により、不安なく入浴することができる ・洗身、洗髪介助及び見守り
※体調不良時は中止し、清拭が可能ならば清拭を行う
・水分補給
・入浴後の整容(爪切り・薬の塗布)
身体を清潔に保ちたい 気持ちよく過ごすことが出来る 定期的に入浴が行える ・洗身、洗髪介助
・入浴時の見守り
・衣類の着脱介助
自分で入浴できるようになりたい 自分一人で入浴できるようになる 少しでも入浴動作が出来るようになる ・入浴動作のリハビリ実施
※立位 移乗動作のリハビリ
・定期的に散歩して下肢筋力を鍛える
妻に負担をかけることなく、安全にお風呂に入りたい 1人で入浴することができる 週2回はお風呂に入り、清潔を保つ ・洗身洗髪介助
※入浴できない時の清拭で対応する
気持ちよく日々を過ごしたい 身の周りを清潔に保つことが出来る 気持ちよく過ごすことが出来る ・入浴時の声掛け、見守り
・洗身介助
・洗髪等の介助
身体を清潔に保ち、皮膚のトラブルを防ぎたい 皮膚の状態を観察し、褥瘡にならずに生活が出来る 身体の清潔が保て、褥瘡予防が出来る ・入浴(洗身・洗髪)の介助
※入浴が行えない時は清拭または部分浴対応
・ワセリン等軟膏の塗布
・爪切り
・入浴後の水分補給
安全に入浴したい 身体の清潔を保つ事が出来る。 気持よく入浴する事が出来る ショートステイの利用
・洗身、洗髪介助
・更衣の見守りおよび声かけ
※体調不良は無理をせず介助を行う
・入浴後の水分補給
体が不自由だが、安全に一人で入浴できるようになりたい 1人で安全に入浴することができる 筋力をつけて自分で入浴できるようになる ・入浴動作のリハビリ実施
(立位 移乗動作のリハビリ)
・定期的に散歩して下肢筋力を鍛える
定期的に入浴ができ、清潔を保ちたい 定期的に入浴ができ、衣類の交換をし、清潔が保てる 週2回以上は入浴することができ、清潔を保てる ・入浴見守り及び声かけ
・洗髪洗身見守り及び介助
※入浴できない時はシャワー浴、清拭対応
安心して入浴をし、身体の清潔を保ちたい 身体の清潔を保ち、快適な毎日を送りたい 安全に入浴したい ・全身または部分清拭(足浴・手浴)
・入浴介助
・更衣介助
・爪切り、整容
安全に入浴と着替えを行いたい 身体の清潔を保ち、気持ちよく過ごす 自分で服が着替えることができる ・衣類の着脱時の見守り及び声かけ
※できないときは一部介助

排泄

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
排泄の失敗なく快適に過ごしたい 清潔を保ち、気持ち良く生活することが出来る トイレで排泄を行い、清潔な下着で過ごすことが出来る ・定時のトイレ誘導、声掛け
・移乗介助、排泄動作介助、見守り
・パット交換
排泄に時間がかかるが、失敗することなく安心して排泄したい 排泄の失敗をすることなく、安心して排泄することができる 見守りや介助を受けながら排泄することができる ・排泄の声掛け、見守り、一部介助
・ズボンおよびパンツの上げ下げ介助
・排泄後の後始末
自分で排泄できるよう筋力・体力をつける ・歩行および立ち座りのリハビリを行う
自分でトイレに行けるようになりたい 自分1人でトイレに行けるようになる 職員の見守りを受けながら排泄することが出来る ・排泄間隔の把握
・定時のトイレ誘導・声掛け
・排泄動作訓練
排泄の失敗があるが、清潔で快適な環境で過ごしたい 清潔な環境で気持ちよく生活ができる 汚染時に手伝ってもらい着替えることが出き、気持ちよく生活ができる ・更衣(紙パンツの交換)
・排泄時の見守り及び介助
・清拭(汚染がひどい時はおしりを洗う)
・汚染した衣類、シーツ、布団の交換
自分でトイレに行くことが出来ないが、気持ちよく過ごしたい 定期的にオムツ交換をしてもらい、清潔な環境で生活する 尿バッグのチューブが抜けないように工夫する ・尿の破棄
・オムツ交換
・チューブの位置に注意する

口腔ケア

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
口腔ケアを行い、衛生的な生活を送りたい 口腔ケアを実施して清潔を保つ 口腔内の衛生状態を保つ ・口腔ケアや口腔体操を実施する
・かむ回数を増やして唾液の分泌を促進する
・正しい歯磨き習慣をつける
嚥下の状態が悪く誤嚥の危険性がある 嚥下が上手くでき、安心して食事が摂れる 嚥下状態が少しずつ改善される ・口腔ケアの実施
・自分でできる口腔ケア
・口腔体操の実施
口腔内を清潔にして病気を予防したい 口腔内の清潔を保って、歯周病や誤嚥性肺炎を予防する 定期的な口腔ケアを受けて、衛生状態を保持する 口腔ケアの実施
・ブラッシング
・楽な姿勢で、安定を保つように実施する
・口腔粘膜を傷つけないように注意する
・うがい水などで誤嚥しないよう注意する
口腔ケアで味覚を改善して、おいしく食事を食べたい おいしい食事を食べて、体力や筋力をつける 味覚の向上で食欲を増進させる ・口腔内や口周辺のマッサージで唾液を分泌させる
・嚥下体操で飲み込む力を鍛える

バイタルチェック・服薬

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
体調管理を行い安心して生活したい 体調を維持して生活する 体調の変化を早期に発見できる ・病状観察
・服薬管理
・バイタルチェック(体温、血圧測定)
健康を維持し、病気の再発を予防する 健康管理を行い、体調維持ができる 体調に気をつけた生活をする ・病状観察、皮膚観察、塗薬
・服薬の確認、塗薬
・バイタルチェック
自分で体調管理することは難しいが、これからも自宅で生活したい 脳梗塞の再発を防ぎこれからも自宅で生活することができる 現在の身体の状態を相談することができる ・看護師からの療養上の指示、助言
・状態観察
・健康相談、助言
体調が悪いときは体を動かすごとがきついが、出来る限り自分でできることは自分でしたい 体調を崩すことなく、いつまでも健康てきな生活を送ることができる バイタル測定や体調の変化に伴う対応が早期に行える ・バイタル測定
・予後予測
・褥瘡の処置の実施
・状態の報告を家族に行ない、適時状態に合わせて受診を勧める
健康に気をつけて、今より体調が悪くならないようにしたい 健康管理を行い、体調不良を未然に防ぐ 体調の変化を早期に発見できる ・バイタルチェック
・服薬確認
今の状態を維持し安心して穏やかに過ごしたい 病状の管理が出来る 病状が悪化せず健康的に過ごすことが出来る ・バイタルチェック(血圧・体温・浮腫の観察・予後予測))
・服薬管理
・服薬確認

褥瘡

ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
寝たきり状態で、背中の褥瘡を早く治したい 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる 褥瘡部分の除圧を行い、患部を完治させる 患部の除圧を行う
・マットレスの導入
・全身状態の観察
・定期的な体位変換
栄養改善を行い褥瘡を完治させる 栄養改善
身体を清潔に保ち、皮膚のトラブルを防ぎたい 皮膚の状態を観察し、褥瘡にならずに生活が出来る 身体の清潔が保て、褥瘡予防が出来る 皮膚の清潔を保つ
・患部の洗浄
・全身状態の観察
・皮膚を傷つけないように洗浄する
褥瘡部分の除圧を行い、患部を完治させる ・定期的な体位変換
・エアーマット・クッション(褥瘡完治の為に必要)
寝たきり状態で、背中の褥瘡を早く治したい 早期に褥瘡を完治させる 栄養状態を改善し、褥瘡を完治させる 栄養価の高い食事の提供
患部の痛みを緩和させる 定期的な体位変換
皮膚の清潔保つことで、褥瘡を完治させる 皮膚の清潔を保つ
・患部の洗浄
・全身状態の観察
・皮膚を傷つけないように洗浄する
寝たきり状態で、臀部の褥瘡を早く治したい 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる 褥瘡部分の痛みを緩和させる 患部の除圧を行う(除圧マットレスの導入・全身状態の観察・定期的な体位変換)
皮膚の清潔保つことで、褥瘡を完治させる 皮膚の清潔を保つ(患部の洗浄・全身状態の観察・皮膚を傷つけないように洗浄する)
栄養状態を改善する 栄養価の高い食事の提供
褥瘡部分の痛みを緩和してほしい 褥瘡が治癒し、痛みなく過ごせる 患部の痛みを緩和させる ・患部の除圧を行う(除圧マットレスの導入・全身状態の観察・定期的な体位変換)
・服薬の管理(用法・用量・副作用等の確認)
患部を清潔にしたい 皮膚の清潔を保もち、褥瘡を完治させる 定期的に入浴することで、患部の衛生状態を保つ 皮膚の清潔を保つ(患部の洗浄・全身状態の観察・皮膚を傷つけないように洗浄する)
患部の痛みを緩和してほしい 患部の痛みを緩和させる 患部を除圧し、褥瘡を悪化させない ・定期的な寝返りにより褥瘡を予防する
・定期的に褥瘡の処置の実施
医師の指示に基づく褥瘡の処置を受けたい 褥瘡部分の痛みを緩和させる 医師の指示に基づく処置を受け、褥瘡を完治させる ・主治医に状況の説明報告・処置指示を受ける
・定期的に褥瘡の処置の実施
褥瘡が早く治るように栄養のあるものを摂りたい 栄養価の高い食事を摂り、栄養状態を改善する 栄養状態を改善させる 栄養価の高い食事の提供

感染症対策

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
病状がこれ以上悪くならないようにしたい 疾患の進行、増悪を予防する 風邪やインフルエンザの感染を予防する ・マスクの着用
・うがい、手洗いの励行
感染症にかからないようにしたい 感染症にかかることなく、安心して生活できる 閉じこもりにならないように、定期的に外出する ・高熱が出た場合はすぐに病院受診する
・マスクの着用、手洗いの励行
・定期的な換気と加湿
・密な場所は避ける
・予防接種を受ける

安否確認・不安解消

課題 (ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容
寂しさを感じることなく生活したい 安心して施設での生活が継続できる 頻繁な声かけによって、安心して生活できる ・職員が常に見守り、声掛けできるようにする
・外出の機会を確保し、いろいろな人と交流を持つ
・家族に対するケア方針の説明・共有
入居して間もない為、不安を無くし安心して生活したい 日常生活において不安のない生活スタイルを確立する 多くの人とかかわりを持つ ・日々の安否確認や声かけ
・いろいろな人とコミュニケーションをとる
・生活歴や趣味、仕事を把握し、話を傾聴する
日中一人にならず、不安なく生活したい 安心してホームでの生活をを継続させる 緊急時に迅速な対応が受けられる体制が整い安心する ・定期的な行動の見守り体制が確保され安心して生活する
・事故にあった場合の連絡先や対応方法をあらかじめきめておく
・家族とケア内容について話し合う
自分のペースで安心して生活したい 安心してホームでの暮らしが継続できるようにする 職員による定期的な見守りや声掛けを受けて安心して生活する ・行事への参加
・日中外出の機会を確保する(適度な疲労感により夜ぐっすり寝ることができる)
・話しの傾聴による不安解消
日中、孤独や不安を感じることなく、楽しく安心して生活したい 不安のない生活が送れるようになる 頻繁な声かけによって、安心して生活できる ・生活歴や趣味、仕事を把握し、話を傾聴する
・本人が不安に思っていることを傾聴する
ホームでの暮らしを継続させたい ホームでの生活が継続できる 定期的な行動の見守り体制が確保され安心して生活する ・職員による声かけ、安否確認
・適切な生活のリズムをつくることによって、精神的に安定する
・職員との雑談

リスク管理

転倒
ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
下肢筋力低下がある為、転倒の危険性が高い 転倒することなく安全に移動できるようになる 転倒を防止する ・杖を使用しての歩行訓練
・転倒防止のためセンサーを設置する
車いすで安全に生活したい 転倒のリスクを軽減して安全に生活する 日常生活の活動領域が拡大する ・歩行器を使用しての歩行訓練
・居室の床に危険なもの(コード ゴミ箱等)を置かない
転倒せずに安心して生活を続けたい 安全に生活できる 転倒を予防し、移動動作が安心・安全に行うことができる ・筋力増強訓練(上肢・下肢)
・転倒時に痛みや出血の確認を行い、速やかに対応できる体制を整備しておく
転倒せずに安心して生活を続けたい 安全に生活できる 転倒を予防し、歩行が安全に行うことができる ・下肢筋力の向上訓練
・移動時の介助及び見守り
下肢筋力低下がある為、支えがないと転倒してしまう 転倒することなく安全に歩行できるようになる 転倒を防止する ・下肢筋力アップのための歩行訓練
・障害物の撤去および整理
・床に不要なものを置かないようにする
・床が濡れていないか確認する
ずり落ち
ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
椅子からずり落ちることなく安全に生活したい 安全な日常生活を送る 安全に生活できる環境を整備する ・座位が適切か確認を行う
・椅子や車いすのクッションを工夫する
車いすからずり落ちることなく安全に生活したい 怪我をすることなく安心して毎日を過ごす 車いすからのずり落ちを防止する ・ティルト式の車いすを使用する。(角度調整)
・転落時に痛みや出血の確認を行い、速やかに対応できる体制を整備しておく
・定期的に座り直しの介助を行う
転落
ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
転落することなく安心して生活したい 転落を予防し、安全に移動・移乗する 安全に生活できる環境を整える ・ナースコールを押しやすい位置に配置する
・センサーマットを設置する
・日常生活でよく使用するものを手の届く位置に配置する
転落に注意し安全に安心して在宅生活を維持・継続していきたい 転落することなく安全に過ごすことが出来る 転落しないように、ベッド周りの環境を整備する ・低床ベッドを使用する
・ベッドの高さや手すりの配置などを工夫して、安全に移乗できるようにする
・転落時に痛みや出血の確認を行い、速やかに対応できる体制を整備しておく
・ベッド周りにクッション材を敷いておく
誤嚥・窒息
ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
急いで食べてしまうことがあるが、むせずに食事をしたい むせずに食事をすることができる ゆっくりと食事をすることができる ・食事時、水分補給時の見守り、声掛け
・食事形態が適切か確認する
・水分にはとろみをつけ、食事は刻み食に変更する
・緊急時の対応を職員間で共有しておく
認知症があり異物を口の中に入れてしまう 安全に生活することが出来る 安全に生活できる環境を整備する ・居室に口の中に入れそうなものは置かない
・窒息時、腹部を圧迫して異物を吐き出させる
誤薬
ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
服薬を確実に行い、健康に過ごしたい 服薬を確実に行い、病状の安定を図る 誤薬を予防する 服薬介助
・水と薬の準備
・服薬確認(飲み忘れないようにする)
・後かたづけ、確認
服薬介助の際に氏名、日付、タイミングを必ず確認する
誤薬時は速やかに対応できる体制を整備しておく
服薬を確実にして、病状を悪化させないようにしたい 健康的な毎日を送ることが出来る 服薬を確実に行う ・服薬カレンダーの活用
・服薬時の見守り及び声かけ
離設 帰宅願望 行方不明
ニーズ 長期目標 短期目標 サービス内容
安心して施設での生活を送りたい 施設での環境に慣れ、安心して過ごすことが出来る 安心して生活できる環境を整備する ・定期的な声掛けや見守り
・部屋になじみのものを置く
・家族からの手紙を準備しておく
不安な気持ちを感じることなく安心して施設での生活を送りたい 離設行為を予防し、安全に施設での生活を送る 不安な気持ちを解消する ・定期的な声掛けや見守り
・友人や親しい知り合いを作る
・役割を持ってもらい気を紛らわせる
・必要に応じて電話を通じて家族と話をする
・職員との雑談
施設から無断で出ていく危険性がある 離設の事故を予防する 離設行為を予防する環境を整備する ・ベッドにセンサーマットを設置する
・定期的な声掛けや見守り
・必要に応じて一緒に外出する
・持ち物にGPSの探知機をセットしておく
・持ち物や衣類に住所や連絡先を記入しておく
・警察や地域包括支援センターにあらかじめ情報提供しておく
ケアマネじゃあ
ケアマネじゃあ
最後に私が実践しているケアマネ業務効率化・時間短縮術をお伝えします♪

私のケアマネ業務効率化5選

①文例をケアプランにコピーして貼り付ける
このサイトの文例をケアプランなどにコピーして貼り付ける。

②オンライン対応のケアマネ業務支援ソフトを使う
残業はしたくないので、残った業務は自宅でやります。オンライン対応であれば、自宅のパソコンでも仕事ができます♪(在宅ワークも可能)

③空き時間を活用する
私は忘れっぽいので、タブレットスマホを使って、モニタリングの後すぐに車の中で支援経過記録を入力しています。

④音声入力機能を使って喋って入力する
スマホやタブレットには音声入力機能があるので、スマホに向かって記録内容を喋ります。人に聞かれると恥ずかしいので、車の中で喋ります(笑)

⑤タブレットのフル活用
・介護保険証、健康保険証、処方薬をカメラで撮って保存
・マップのアプリを使って、初めての家はナビしてもらう
・施設や事業所のホームページをタブレット画面で利用者に紹介

私はカイポケを使っています♪/
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