デイサービス・リハビリ・健康管理・夫婦二人暮らし・介護者の負担軽減・歩行補助杖
居宅サービス計画書 1表
| 利用者及び家族の 介護に対する意向 |
本人：これからもリハビリと思って、デイサービスには頑張っていこうと思います 家族：デイサービスでリハビリをすることで、なんとか家での生活が継続出来ています。リハビリを止めると、筋力が弱くなって転倒しそうで心配です。これからもデイサービスでリハビリを続けてもらいたいです。 以上の利用者及び家族の意向を踏まえ、現在のADLの中で、出来ていることと出来ていないことを確認して、リハビリ専門職に相談しながら、リハビリ内容を検討していき、外出機会の確保と筋力向上を図る。 |
| 統合的な援助の 方針 |
これからも安心して安全に在宅生活を継続できるように、下記の点に注意しながら支援させていただきます。 ・定期的にリハビリする事で、自身で行なえる生活動作が増えていくように支援をしていきます。 ・毎日に楽しみを取り入れながら生きがいのある生活を継続します ・いつまでも夫婦での生活が継続できるよう、介護者の負担を軽減します。 【緊急連絡先】 〇〇携帯電話：（ＴＥＬ：000－000－0000） 主 治 医 ：（ＴＥＬ：000－000－0000）○○病院 ○○先生 |
居宅サービス計画書 2表
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 | サービス種別 |
| 少しずつ元気になって、今の生活を続けたい | 体力や筋力をつけて、活動的な生活を送る | リハビリを継続して、筋力や体力をつける | ・屋外歩行練習 ・立位バランス練習 ・日常生活動作訓練 ・関節可動域訓練(上肢・下肢) ・筋力増強訓練(上肢・下肢) ・バランス訓練 |
通所介護 |
| 歩行補助杖レンタル ※一人で安全に歩行を行うために必要 |
福祉用具貸与 | |||
| 家族以外の人との交流や気分転換や運動がしたい | 生活に意欲が持てる | 気の合う仲間と楽しく過ごすことができる | 通所サービスの利用 ・レクリエーションへの参加 ・リハビリ体操の参加 ・他者との交流 ・スタッフとの雑談 ・外出行事への参加 |
通所介護 |
| 身体の清潔を保ち快適に生活したい | 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活ができる | 定期的に入浴ができ、身体の清潔を保つことができる | ・洗身、洗髪等介助 ・入浴の介助及び見守り ・入浴出来ない時の対応（手浴・足浴・軟膏塗布・清拭） |
通所介護 |
| 体調管理を行い安心して生活したい | 体調を維持して生活する | 体調の変化を早期に発見できる | ・病状観察 ・服薬管理 ・バイタルチェック（体温、血圧測定） |
通所介護 |
| 介護者の負担を軽減させたい | 介護の負担を軽減し、安定した在宅生活を送ることが出来る | 本人及び介護者の健康状態が保たれる | 定期的なデイサービス利用による介護者の負担軽減 | 通所介護 |
モニタリング記録
| 長期目標 | 短期目標 | 評価 |
| 体力や筋力をつけて、活動的な生活を送る | リハビリを継続して、筋力や体力をつける | ・デイサービスに通うことで心身機能の低下を予防し、日常生活動作が維持出来ている。 ・今後もリハビリを継続することで、下肢筋力の低下を予防し、さらに外出意欲を高めていくことができる。そのためには転倒の予防のために見守りと安全な環境整備が必要。 |
| 生活に意欲が持てる | 気の合う仲間と楽しく過ごすことができる | ・通所サービスのご利用にも慣れて、気の合う仲間や職員と話をしたり、食事をしたりすることを楽しみにされている。 |
| 身体の清潔を保ち、気持ちよく生活ができる | 定期的に入浴ができ、身体の清潔を保つことができる | ・起居動作時の痛みと、筋力低下により転倒することもしばしばある。介護者も高齢で、充分な介護は期待できない。身体清潔の保持のためにはデイサービスでの入浴が適切と思われる。 |
| 体調を維持して生活する | 体調の変化を早期に発見できる | ・看護師による健康状態の管理や医療処置、療養生活の相談や助言を受けることで、安心して生活を継続できている。 ・日々の健康管理、病状把握を看護師が行うことで病気の予防と異常の早期発見ができている。 |
| 介護の負担を軽減し、安定した在宅生活を送ることが出来る | 本人及び介護者の健康状態が保たれる | ・介護者も高齢であり、十分な介護は期待できない。デイサービスの利用による介護者の負担軽減が必要である。 |
| 総合評価 | ||
| 本人の状態に特別変わりはない。「このままデイサービスを利用したい』と本人も言われている。家族についてはデイサービスを利用することで、自分の時間を作ることが出来ており、介護負担の軽減につながっていると思われる。 | ||
サービス担当者会議の要点
| 検討した項目
①デイサービスの利用について 検討内容 デイサービスに対する家族の意向
自宅では転倒しそうで入浴させるのが怖いです。デイサービスに行って、安全な環境で、職員さんの見守りや一部介助を受けながら入浴してもらいたいです。デイサービスで友人や職員さんと会って話をすることをとても楽しみにしているようです。家では一人でいることが多く、気持ちが沈んでしまうようなので、これからもデイサービスに行って、みんなと楽しく過ごしてもらいたいです。 デイサービス職員の意見 福祉用具相談員の意見 結論 ２.今回提示したケアプラン原案について、ニーズ・目標・サービス内容・期間・頻度・役割分担等について参加者（利用者 家族 サービス事業所 ケアマネ）で確認し、全員の合意を得た。 ３.デイサービス及び歩行補助杖の利用についてはしばらく様子観察していき、状態変化などがあった際に、内容について再検討する 残された課題⇒なし。 |
